Vitalità miocardica e outcomes a lungo termine nella cardiomiopatia ischemica

A cura di Elena Pezzotti

Panza et al. Myocardial Viability and Long-Term Outcomes in Ischemic Cardiomyopathy. NEJM 2019;381:739-48.

PREMESSA

La cardiopatia ischemica è la prima causa di scompenso cardiaco, per di più è quella con la maggiore mortalità; è però l’unica che può trarre benefici dalla chirurgia. Lo STICH trial (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) e il suo studio di estensione STICHES, hanno mostrato che i pazienti con cardiomiopatia ischemica sottoposti a rivascolarizzazione chirurgica con by-pass aortocoronarico hanno avuto outcomes migliori rispetto ai pazienti trattati con la sola terapia medica. La ricerca della vitalità miocardica in pazienti affetti da cardiomiopatia ischemica che potrebbero beneficiare di una rivascolarizzazione chirurgica rimane ancora un argomento controverso. Inoltre, nonostante il miglioramento della funzione sistolica ventricolare sinistra sia uno degli obiettivi della rivascolarizzazione, non è ancora chiaro il beneficio in termini di riduzione della mortalità.

Circa la metà dei pazienti arruolati nello STICH trial (studio prospettico, multicentrico, in aperto, che ha arruolato, dal 2002 al 2007, 1212 pazienti con cardiomiopatia ischemica con funzione sistolica ventricolare sinistra minore o uguale a 35%, disegnato per valutare la riduzione di mortalità della rivascolarizzazione chirurgica rispetto alla sola terapia medica), è stata sottoposta a uno studio di vitalità in maniera prospettica. Lo scopo di questo sottostudio è stato valutare la relazione tra vitalità miocardica e beneficio a lungo termine della rivascolarizzazione chirurgica nei pazienti con cardiomiopatia ischemica, e la correlazione tra vitalità, variazione della funzione sistolica ventricolare sinistra e prognosi.

POPOLAZIONE DELLO STUDIO

601 pazienti con coronaropatia passibile di rivascolarizzazione chirurgica con by-pass aortocoronarico, e con funzione sistolica ventricolare sinistra minore o uguale a 35%, sono stati randomizzati in due gruppi di trattamento: rivascolarizzazione chirurgica e terapia medica ottimizzata o la sola terapia medica ottimizzata. I pazienti sono stati inoltre sottoposti in modo prospettico a una valutazione della vitalità miocardica con SPECT, ecocardiogramma con dobutamina, o entrambi (entro 90 giorni prima o dopo la randomizzazione e prima di iniziare la terapia).

Per la definizione di vitalità, veniva considerata la presenza di 11 o più segmenti vitali per la SPECT e il recupero contrattile di 5 o più segmenti all’ecocardiogramma con dobutamina.

Dopo l’arruolamento, i pazienti sono stati seguiti ogni 4 mesi per il primo anno e poi semestralmente. La mediana di follow-up è stata di 10,4 anni. La funzione sistolica ventricolare sinistra è stata calcolata al basale, e a 4 mesi di follow-up solo in 318 pazienti.

ENDPOINT

L’endpoint primario era costituito dalla mortalità per tutte le cause.

Gli endpoints secondari erano la morte per cause cardiovascolari e l’evento composito di morte per tutte le cause o ospedalizzazione per cause cardiovascolari.

Le due ipotesi di trattamento sono state confrontate con un’analisi di intention to treat.

RISULTATI PRINCIPALI 

Per quanto riguarda l’endpoint primario, indipendentemente dalla presenza o meno di vitalità miocardica, la rivascolarizzazione chirurgica con by-pass aortocoronarico in aggiunta alla terapia medica ha portato a una riduzione della mortalità per tutte le cause rispetto alla sola terapia medica (HR 0.73: IC 95%, 0.6-0.9).

Tra i 601 pazienti arruolati, l’81% mostrava vitalità miocardica. Durante il follow-up la mortalità è stata del 65% (391 pazienti), senza nessuna differenza significativa tra quelli che avevano e quelli che non avevano miocardio vitale.

La presenza o l’assenza di vitalità non correlava con il miglior outcome nel gruppo trattato con by-pass aorto-coronarico.

L’interazione tra la presenza di vitalità e il beneficio della rivascolarizzazione chirurgica non era significativa (p 0.34).

Risultati analoghi sono stati osservati anche per gli endpoints secondari di morte cardiovascolare e l’evento composito di morte per tutte le cause o ospedalizzazione per cause cardiovascolari.

Dei 601 pazienti arruolati, 34 sono morti nei primi 4 mesi di follow-up. Dei rimanenti 567, 318 (56%) sono stati sottoposti al calcolo della funzione sistolica ventricolare sinistra al basale e a 4 mesi. Da questi dati è emerso che la presenza di vitalità miocardica correlava con l’aumento della funzione sistolica ventricolare sinistra, indipendentemente dal gruppo di trattamento, ma senza correlazione tra il miglioramento della funzione sistolica ventricolare sinistra e la mortalità.

Incidenza di morte per tutte le cause, in base alle variazioni della funzione sistolica ventricolare sinistra:

Analizzando le modifiche della funzione sistolica ventricolare sinistra in base a vitalità e gruppo di trattamento, è emerso che lo stesso miglioramento della funzione sistolica ventricolare sinistra era ottenuto in pazienti con miocardio vitale, sia trattati con by-pass aortocoronarico che con la sola terapia medica. Nei pazienti senza miocardio vitale, non si registrava un miglioramento della funzione sistolica ventricolare sinistra, indipendentemente dal gruppo di trattamento.

CONCLUSIONI

I risultati a 10 anni di questo sottostudio non confermano l’ipotesi che la presenza di vitalità miocardica sia associata a un beneficio a lungo termine in pazienti affetti da cardiomiopatia ischemica e trattati con rivascolarizzazione chirurgica mediante by-pass aortocoronarico. Gli autori ipotizzano che tale risultato sia da attribuirsi da un lato al piccolo campione incluso nello studio (che non avrebbe permesso di trovare la correlazione tra vitalità e outcome), dall’altro, al ben più complesso beneficio dato dalla rivascolarizzazione chirurgica, difficilmente prevedibile da un singolo test di vitalità, soprattutto se il risultato viene espresso con una variabile dicotomica.

In questo lavoro, la presenza di vitalità miocardica risulta correlare con un miglioramento in termini di funzione sistolica ventricolare sinistra, indipendentemente dal tipo di trattamento (by-pass aortocoronarico o terapia medica), senza però tradursi in un aumento della sopravvivenza a lungo termine di questo tipo di pazienti.

Questa sottoanalisi non ha dimostrato che la presenza di miocardio vitale, e il miglioramento della funzione sistolica ventricolare sinistra, abbiano un impatto prognostico. Si potrebbero però avere risultati differenti se venissero utilizzate metodiche diverse per lo studio della vitalità miocardica, quali la PET e la risonanza magnetica cardiaca.