Valutazione della funzione renale in corso di embolia polmonare acuta: quali implicazioni nella pratica clinica? Osservazioni su uno “studio multicentrico di coorte”

A cura di Iolanda Enea

PREMESSA

Le Linee Guida ESC 2014 sulla diagnosi e terapia dell’Embolia Polmonare (EP) forniscono un modello di stratificazione prognostica del rischio individuale ai fini della gestione e della guida nella scelta terapeutica che si basa su: valutazione clinica (PESI/sPESI score) ed emodinamica, disfunzione del ventricolo destro all’ecocardiogramma, TNI.¹ Tale modello consente di distinguere i pazienti in rischio basso, intermedio basso, intermedio alto, e alto. Tuttavia uno studio prospettico di coorte volto a valutare l’attendibilità del modello ESC di stratificazione ha rilevato che tale modello stratifica bene i pazienti ad alto e basso rischio, ma non quelli a rischio intermedio.²

Sono stati proposti altri score di stratificazione, ma solo alcuni validati in studi prospettici.^3,4 La stratificazione individuale è tuttavia complessa e deve tenere conto, oltre che del carico trombotico e della disfunzione del ventricolo destro, anche della riserva cardiopolmonare e delle comorbilità.

Gli autori dell’articolo recentemente pubblicato su Thrombosis and Haemostasis⁵ si sono posti come obiettivo di valutare il valore predittivo della valutazione della funzione renale con GFR misurato con metodo MDRD nei pazienti con EP acuta, chiedendosi anche se l’aggiunta di questo valore al modello ESC ne migliori la possibilità di stratificazione prognostica.

CONTENUTO E RISULTATI

Lo studio è un’analisi post hoc di un pool studi prospettici di coorte svoltisi in 3 centri europei. Sono stati inclusi tutti i 2845 pazienti consecutivi tra il 2007 e il 2016 con diagnosi di EP confermata con angio-TAC polmonare o scintigrafia polmonare oppure con l’ecocardiografia in presenza di un trombo in transito, o con la CUS.

Un prelievo all’ingresso è servito per la determinazione della creatinina, TNI, BNP, NT-proBNP, ed il calcolo del GFR è stato effettuato con il metodo MDRD.

Il GFR all’ammissione è stato ≤60ml/min nel 36% dei casi, nei pazienti più anziani, di sesso femminile, pluri-patologici, con RVD e incremento della TNI (Tab.1).

Tabella 1

L’endpoint primario, morte per tutte le cause a 30 giorni dall’ammissione, si è raggiunto nell’8% (IC 95% IC 7-9%); l’outcome secondario di morte PE correlata nel 4.3% (IC 95% 3.6-5.1%); quello composito di morte, peggioramento con necessità di trombolisi, embolectomia si è raggiunto nel 9%.

Un’analisi multivariata del rischio ha mostrato quali predittori indipendenti di mortalità a trenta giorni: cancro, età, ipossia, PAS, FC, GFR≤60 ml/min (sens. 55% ,95% IC 49-62%; spec. 65%, 95% IC 64-68%) VPP 12%, VPN 95%, inoltre, con GFR ≤60 ml/min aumenta la probabilità di sanguinamento (sens. 65% spec 64% VPP1.1%, VPN 99%).

Gli autori concludono che la compromissione della funzione renale all’ammissione, presente nel 36% dei pazienti con EP, predice una più alta mortalità da tutte le cause a 30 e 180 giorni (Fig. 1). Inoltre sottolineano che se il valore di GFR≤60 ml/min viene aggiunto al modello ESC migliora la stratificazione prognostica nel basso e nell’alto rischio comportando un Net Reclassification Index di 0.42 (Fig. 2)

Figura 1

Figura 2

COMMENTO

È noto che la disfunzione renale è considerata predittore di outcome avverso per le patologie cardiovascolari;⁶ non altrettanto noto è il suo ruolo nella embolia polmonare acuta. In tale condizione si può instaurare una sindrome cardio-pneumo-renale sia in relazione allo stabilirsi di una instabilità emodinamica sia in relazione alla ipossia. Si comprende, quindi, come la disfunzione renale acuta possa essere un indice della severità della embolia polmonare. Tale condizione va distinta dalla preesistenza di una malattia renale cronica che può essere essa stessa predittrice di outcome avverso.

Alcune brevi osservazioni:

• Il disegno dello studio nasce come analisi post hoc di un pool di studi di coorte su pazienti consecutivi non selezionati, inserendo quindi anche pazienti con diabete, ipertensione e una possibile insufficienza renale;
• Nella esecuzione del prelievo per il calcolo della creatinina e del GFR non si teneva conto della esecuzione dell’angio TC e, quindi, di un peggioramento della funzione renale secondario all’uso del mezzo di contrasto.
• La misura della funzionalità renale attraverso il GFR con metodo MDRD si basa su età, sesso, razza, creatinina, si sa che una ridotta accuratezza può essere dovuta a una ridotta generazione della creatinina dovuta a perdita della massa muscolare o a riduzione dell’intake di carne soprattutto negli anziani, nei pazienti con patologie croniche, dunque è difficile generalizzare il valore della standardizzazione.⁷
• Gli end point sono sicuramente significativi sul piano clinico, ma non sono stati aggiudicati centralmente.
• La curva AUC Del GFR per la mortalità da tutte le cause a trenta giorni era 622 (95% IC 0.60-0.64) (Fig.3), indicando essa stessa la scarsa accuratezza della valutazione; il cut off di 60 si associa a una sensibilità prognostica del 55% (95% IC 49-62) specificità del 65% (64-68%) ppv 12%, Vpn 95%. Quindi una sua maggiore valenza si ha in assenza di un basso GFR che comporta assenza di un outcome avverso soprattutto nel basso e nell’alto rischio.

Figura 3

Se è vero che lo spartiacque del cut off di 60 ml/min è un indicatore di outcome, andando a inserire tale valore sulle curve di sopravvivenza nei sottogruppi in base alla stratificazione ESC si evince che, mentre vi è una distinzione nel basso rischio e nell’alto rischio, non si riesce a migliorare la stratificazione nell’intermedio. (Fig.4).

Figura 4

CONCLUSIONI:

L’embolia polmonare acuta è una sindrome complessa, con delle ricadute sulla funzionalità del circolo polmonare della funzione del ventricolo destro e renale che configurano una sindrome cardio-pneumo-renale; tuttavia, lo studio delle implicazioni dell’embolia polmonare acuta sulla funzione renale richiede sicuramente un disegno ad hoc con una migliore selezione dei pazienti e una più accurata misurazione della funzione renale.

Infatti, la valutazione della funzione renale sia attraverso la valutazione puntiforme della creatininemia o la misura indiretta del GFR risente di molteplici variabili, quindi, sebbene si possa affermare che il peggioramento della funzione renale si accompagni a un peggioramento dell’outcome, difficile è stabilire se questo dipenda dall’embolia polmonare o da condizioni a essa preesistenti. Alcuni studi mostrano che non tutti gli incrementi della creatinina corrispondono a reali danni o disfunzioni del rene con conseguenze sfavorevoli.

Il nuovo concetto dell’interpretazione dei cambiamenti nei biomarcatori renali propone una nuova terminologia per differenziare un “reale peggioramento della funzione renale”, RFW e uno pseudo peggioramento della funzione renale pseudo-WRF, corrispondendo il primo a un deterioramento della funzione renale o nessun miglioramento della condizione clinica nonostante l’ottimizzazione della terapia durante il ricovero e il secondo a isolati cambiamenti in GFR e/o creatinina.⁸ I livelli di NGAL nelle urine e della molecola1 di danno renale sono stati proposti per predire il reale peggioramento della funzione renale in corso di HF.

Questo presuppone una valutazione “dinamica” della funzione renale almeno nei primi giorni. Inoltre, il marcatore ottimale per una stratificazione prognostica deve essere facilmente ottenibile e misurabile in modo standardizzato in tempi brevi.

La decisione della misurazione del GFR, quindi, si ritiene poco accurata, poco pratica, relativamente costosa nel setting della stratificazione prognostica dell’EP; sembrerebbe più utile nel corso del ricovero in modo dinamico, sia per la definizione della sindrome cardio pneumo renale, sia per la scelta della strategia terapeutica. Per tale motivo, per la difficoltà nella riproducibilità della misurazione standardizzata, non si ritiene che la sua misurazione possa rientrare in una valutazione obiettiva di stratificazione prognostica della TEP.

Bibliografia

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