Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare: una cattiva compagnia?

A cura di Claudio Cuccia

Una volta compreso che ci si trova di fronte a una malattia, quando cioè la diagnosi è fatta – e magari si è sicuri che sia anche certa, la diagnosi –, all’istante se ne dovrebbe disegnare la prognosi, lemma antico che suggerisce di sapere subito come andranno probabilmente a finire le cose. Nei pazienti con embolia polmonare (EP) il giochino è noto, visto che regge l’intero impianto che classifica la malattia (ricordate i quattro gradi di rischio, l’alto, i due intermedi e il basso?). Le linee guida ESC 2014 mettono infatti in campo lo stato emodinamico del paziente, alcuni parametri clinici (PESI o sPESI), strumentali (com’è il destro?) e biochimici (troponina e NT-proBNP) per ritrarre l’embolia e per darle un nome preciso.

Noi sappiamo che l’EP altro non è che una complicanza di qualcos’altro che ha favorito la formazione di trombi, i quali, spinti dalla passione per i viaggi, fanno fagotto e prendono la strada che li porterà ad atterrare nel famoso circolo polmonare. E allora, perché non tenerne conto? Perché non porre attenzione a ciò che gli amanti della lingua del Bardo chiamano il thrombus burden, per capire se aggiunge carico al rischio dell’embolia?

La dottoressa Becattini, in compagnia di altrettanto illustri scienziati, offre oggi una metanalisi per tentare di dare risposta al quesito del burden or not burden.¹

Selezionati gli studi più attendibili, ne escono dieci, di cui sei prospettici, che raccolgono quasi 8000 pazienti con EP con un outcome clinico ben definito (follow-up dai 5 giorni ai 3 mesi), cui veniva fatta un’indagine eco-doppler degli arti inferiori.

La trombosi venosa profonda (TVP) era presente in 4379 pazienti (56%) e, di questi, 272 sono morti (6.2%); tra chi non aveva TVP, invece, la mortalità coinvolgeva 133 pazienti su 3489 (3.8%), a dire che la presenza della TVP moltiplica di 1.9 volte il rischio di mortalità per tutte le cause (95% CI, 1.5-2.4; heterogeneity χ = 4,9; degrees of freedom [df] = 6; P = .56).

Le complicanze relative all’EP, invece, si mostrarono nel 7.2% dei pazienti con TVP e nel 5.5% di quelli senza TVP, dato questo che non ha raggiunto la significatività statistica.

Ora, grazie a questa metanalisi, abbiamo un elemento in più da mettere nel conto della stratificazione del rischio del paziente con EP; la presenza o l’assenza di TVP non può peraltro essere intesa come qualcosa che, tout court, migliori il valore predittivo del rischio se associata ai dati ecocardiografici, clinici (sPESI) o biochimici. Non si può però negare che la sua presenza ci ponga in un’allerta maggiore, e ripaghi gli sforzi dell’esecuzione sistematica dell’esame ultrasonografico agli arti inferiori. È l’unione che fa la forza, e gli autori non dimenticano di dirlo nelle loro conclusioni:

This systematic review showed that concomitant DVT had an association with increased risk of mortality in patients with acute symptomatic PE.

Since clinical scores (eg, PESI, sPESI) may accurately identify patients at low risk of short-term death after the diagnosis of PE, future studies should assess if the combination of bilateral lower limb ultrasound testing (complete vs limited) with prognostic tools indicating myocardial injury or RV dysfunction (ie, cardiac troponin, and transthoracic echocardiography, respectively) might offer advantages compared with each test alone regarding enhanced risk stratification of intermediate-risk patients with an objectively confirmed episode of acute symptomatic PE.

Buona ricerca del trombo a tutti voi.

Bibliografia:

1. Becattini C. et al. Risk Stratification of Patients With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism Based on Presence or Absence of Lower Extremity DVT. Systematic Review and Meta-analysis. CHEST 2016;149(1):192-200.

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