Trombosi valvolare aortica dopo TAVI o sostituzione chirurgica

A cura di Antonella Potenza

Chakravarty T, Søndergaard L, Friedman J, De Backer O, Berman D, Kofoed KF, Jilaihawi H, Shiota T, Abramowitz Y, Jørgensen TH, Rami T, Israr S, Fontana G, de Knegt M, Fuchs A, Lyden P, Trento A, Bhatt DL, Leon MB, Makkar RR, on behalf of the RESOLVE and SAVORY Investigators Subclinical leaflet thrombosis in surgical and transcatheter bioprosthetic aortic valves: an observational study. Lancet. 2017 Mar 19. pii: S0140-6736

Il ridotto movimento dei lembi valvolari delle bioprotesi aortiche, suggestivo per trombosi subclinica e identificato mediante TC ad alta risoluzione, rappresenta una complicanza comune sia dopo intervento di sostituzione valvolare aortica transcatetere (TAVI) sia dopo sostituzione valvolare chirurgica.

L’obiettivo di questo studio consiste nel segnalare la prevalenza della trombosi subclinica dei lembi nelle valvole aortiche impiantate con intervento chirurgico e tecnica transcatetere e l’effetto dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) sulla trombosi subclinica dei lembi e la conseguente emodinamica valvolare e sugli outcome clinici sulla base di due registri di pazienti (RESOLVE e SAVORY) sottoposti a esame TC dopo TAVI o intervento chirurgico.

La trombosi subclinica dei lembi è stata definita dalla presenza di un ridotto movimento dei lembi, corrispondente a lesioni ipoattenuate visualizzate alla TC. Il movimento dei lembi è stato classificato come:

1. lievemente ridotto (riduzione <50%);
2. moderatamente ridotto (riduzione del 50-70%);
3. gravemente ridotto (riduzione >70%);
4. immobili (assenza di movimento), interessante almeno un lembo valvolare.

Sono state analizzate 890 scansioni TC: 752 (84%) nei pazienti sottoposti a TAVI e 138 (16%) nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico.

106 pazienti (12%) presentavano una trombosi subclinica dei lembi, con una prevalenza di riduzione del movimento dei lembi valvolari più elevata nei pazienti TAVI rispetto ai pazienti con sostituzione chirurgica (101 [13%] vs 5 [4%], p=0.001). La mediana del tempo intercorso dalla sostituzione della valvola aortica e la scansione TC è stata di 83 giorni.

Dopo intervento di sostituzione valvolare aortica, 224 pazienti erano in terapia con anticoagulante orale al momento della scansione TC (117 [52%] warfarin; 107 [48%] NAO). La prevalenza di ridotta motilità dei lembi valvolari è stata inferiore nei pazienti in terapia anticoagulante (8[4%] su 224) rispetto a quelli in duplice terapia antiaggregante (DAPT; 31[15%] su 108; p<0.0001) o in monoterapia antiaggregante (63[16%] su 405; p<0.0001).

La trombosi subclinica dei lembi si è risolta in 36 pazienti su 36 (100%) in terapia con anticoagulanti (24 warfarin [67%]; 12 NAO [33%]) persistendo in 20 pazienti (91%) su 22 che non ricevevano anticoagulanti (p<0.0001).

Una percentuale maggiore di pazienti con trombosi subclinica dei lembi presentava gradienti valvolari aortici superiori a 20 mmHg e aumento del gradiente valvolare aortico superiore a 10 mmHg rispetto a quelli con normale movimento dei lembi (14% vs 1%, p<0.0001).

Il ridotto movimento dei lembi valvolari si associa a un aumento dei tassi di attacchi ischemici transitori (4.18 TIA per 100 persone/anno vs 0.60 TIA per 100 persone/anno; p=0.0005) e di ictus di qualsiasi tipo (7,85 vs 2,26 per 100 persone/anno).

Questo studio mette in evidenza come la trombosi valvolare subclinica non sia un fenomeno raro dopo TAVI o sostituzione chirurgica e si presenti più frequentemente dopo intervento transcatetere, pur associandosi a una percentuale di eventi ischemici sostanzialmente sovrapponibile tra le due procedure. La terapia anticoagulante (sia TAO che NAO), ma non la duplice terapia antiaggregante, è risultata efficace nella prevenzione e nel trattamento della trombosi subclinica dei lembi; un trattamento più aggressivo potrebbe essere pertanto utile non solo per prevenire gli eventi ischemici cerebrali, ma anche per preservare la funzionalità della valvola stessa.

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