Trombosi intraventricolare: evento di infrequente riscontro ma di notevole rilevanza clinica

A cura di Elisabetta Dinatolo

A DI Left Ventricular Thrombi: Uncommon But Clinically Important*

Michael D. Ezekowitz, MBCHB, DPHIL,a Daniel Kurz, DO,b Anthony Kent, MDc

Risale al 1846 la prima grande intuizione della relazione esistente tra cardiopatia strutturale e stroke ischemico, a opera di Sir George Burrows, che pubblica una monografia intitolata Discorsi sui disordini della circolazione cerebrale e la connessione tra le malattie dell’encefalo e le malattie del cuore.

Non più tardi di un anno dopo, nel 1847, la storica dimostrazione autoptica, per mano di un giovanissimo (all’epoca ventiseienne) patologo tedesco, tale Rudolf Ludwig Karl Virchow, della trombosi venosa profonda degli arti inferiori, origine e causa della trombosi arteriosa polmonare, concettualizza in modo definitivo una nuova rivelazione fisiopatologica: il fenomeno del tromboembolismo venoso.

Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821 –1902)

Tale osservazione dà avvio a un incessante studio degli eventi tromboembolici, che legherà inevitabilmente e su scala internazionale il nome di Virchow alla triade che oggi è perno e rivoluzione della medicina moderna. L’osservazione di analoghi fenomeni sul versante arterioso dà infine concretezza alla geniale intuizione dell’origine cardiaca degli stessi e istituzionalizza il tromboembolismo come fenomeno sistemico, appunto artero-venoso.

Nel 1960, gli aneurismi intraventricolari rappresentano una complicanza assai frequente dell’infarto miocardico transmurale, oltre che una temibile circostanza anatomica che congiunge idealmente i tre elementi della Triade di Virchow: la stasi ematica, la disfunzione endoteliale e l’ipercoagulabilità.

A lungo demandata alla sola ventricolografia, la diagnosi di trombosi intraventricolare si è avvalsa negli ultimi decenni di nuove e innovative metodiche diagnostiche, che ne hanno consentito una identificazione meno invasiva e maggiormente riproducibile: la scintigrafia con piastrine marcate prima (indio111), l’ecocardiografia transtoracica 2D dopo. Queste ultime due metodiche condividono di fatto, nell’identificazione del trombo, una simile sensibilità (rispettivamente 71% e 77%), con specificità a favore della metodica scintigrafica (100% vs 93%).

Le migliorie apportate nel campo della cardiologia interventistica e nel trattamento della sindrome coronarica acuta, nonché i progressi nella prevenzione dell’aterosclerosi e dei fenomeni di placca, hanno drammaticamente ridotto l’incidenza delle complicanze della cardiopatia ischemica, riducendo pertanto anche i casi di trombosi intraventricolare.(1)

Si stima che l’attuale incidenza della trombosi intraventricolare interessi una percentuale variabile tra il 15 e il 25% del totale degli infarti miocardici transmurali(2) e fino al 36% dei pazienti affetti da cardiomiopatia dilatativa.(3)

Nei pazienti ad alto rischio di trombosi intraventricolare, e in accordo con le Linee guida ACCF/AHA del 2013, la profilassi tromboembolica richiederebbe almeno 3 mesi di adeguata terapia anticoagulante.(4) Le recenti linee guida ESC sulla diagnosi e il trattamento dell’Infarto Miocardico Acuto con sopraslivellamento del tratto ST raccomandano in classe IIa il tempestivo inizio di terapia anticoagulante, in aggiunta alla duplice terapia antiaggregante, da protrarsi per almeno 6 mesi e guidata in modo seriato dalle metodiche di imaging.(5)

Se l’impiego degli anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC) nella prevenzione delle complicanze tromboemboliche della fibrillazione atriale trova ormai ampia conferma scientifica, dati meno esaustivi ne giustificano l’impiego nei pazienti affetti da trombosi intraventricolare.

Lattuca et al. propongono una post-hoc analisi di uno studio retrospettivo di real world su una popolazione di 159 pazienti affetti da trombosi intraventricolare sinistra.

La presenza di severa disfunzione sistolica globale del ventricolo sinistro (definita come frazione di eiezione <35%) e un recente infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST si configurano in tale studio come i due principali predittori di trombosi intraventricolare, mentre la giovane età dei pazienti affetti (58 ± 13 anni) ne enfatizza la portata clinica, rimarcando la necessità di una corretta e tempestiva diagnosi, oltre che di una adeguata e tempestiva terapia.

Il 48.4% della popolazione dello studio è stata trattata con VKA, il 27.7% con eparina parenterale e il 22.6% con DOAC. Il principale VKA impiegato nello studio è stato il fluindione (n=74), mentre il Warfarin è stato somministrato in soli 3 pazienti e i DOAC in ben 36 pazienti (di cui la maggior parte ha ricevuto apixaban).

In merito all’esiguità del campione in esame, i dati relativi all’efficacia dei tre regimi anticoagulanti (VKA, Eparina e DOAC) non hanno raggiunto significatività statistica, benché risultati preliminari sembrino suggerire un eguale beneficio in termini di profilassi tromboembolica.

In un follow-up di 632 giorni, l’incidenza di eventi tromboembolici sistemici di rilevanza clinica e/o di morte si è rivelata elevata in modo assoluto, solo lievemente ridotta, e in modo non significativo, dall’impiego di un’adeguata terapia anticoagulante.

Quattro pazienti su 10 hanno infatti sviluppato eventi cardiovascolari maggiori (MACE) e 1 paziente su 5 è deceduto durante il follow-up, dimostrando una prognosi peggiore rispetto a quella dei pazienti affetti dalla sola sindrome coronarica acuta in assenza di trombosi intraventricolare.

Circa un terzo della popolazione in esame non ha raggiunto la completa regressione della trombosi intraventricolare, configurandosi pertanto come gruppo maggiormente esposto a eventi tromboembolici sistemici. Ciò suggerisce la necessità di un adeguato follow-up strumentale al fine di intensificare e, laddove possibile, sartorializzare la posologia della terapia anticoagulante in atto.

Alcuni elementi clinici ed ecocardiografici deporrebbero per un outcome più favorevole: tra questi, una minore estensione della stratificazione trombotica al baseline, la cardiopatia strutturale a genesi non ischemica, e la risoluzione completa della trombosi, che nello studio si è verificata nel 62.3% dei pazienti e dopo un periodo di tempo di 103 giorni (mediana).

Un dato meritevole di approfondimento deriva dal riscontro di sostanziale minore incidenza di MACE nei pazienti sottoposti a terapia anticoagulante prolungata, rafforzando l’ipotesi che estendere la terapia anticoagulante a pieno dosaggio oltre i 3 mesi raccomandati, e nonostante l’eventuale riscontro strumentale di avvenuta risoluzione trombotica, si associ a un miglior outcome cardiovascolare. Il beneficio clinico e prognostico che ne deriva non è stato, nello studio in esame, controbilanciato da un aumento significativo di sanguinamenti clinicamente rilevanti, verificatisi in meno del 10% della popolazione in esame.

Lo studio solleva più domande di quanto fornisca risposte.

Enfatizza certamente la necessità di uno studio randomizzato, che paragoni in modo prospettico e su una casistica adeguata la terapia tradizionale con VKA rispetto ai DOAC nella prevenzione delle complicanze tromboemboliche della trombosi intraventricolare. L’impiego sicuro dei DOAC nel cardioembolismo costituisce la sfida più impegnativa.

Il rischio tromboembolico residuo dopo la risoluzione della trombosi e la sospensione della terapia anticoagulante è certamente un dato che merita ulteriore sforzo d’indagine, poiché spesso la risoluzione della trombosi non si accompagna a una contestuale risoluzione delle condizioni morbose cardiache anatomiche e/o strutturali che l’hanno determinata e promossa. Ancora incerta è inoltre l’analisi del rapporto rischio/beneficio tra la necessità di proseguire un’adeguata profilassi tromboembolica in epoca successiva alla risoluzione della trombosi rispetto alla prevenzione delle complicanze emorragiche a lungo termine, che della terapia anticoagulante rappresentano l’opposto lato della medaglia.

Bibliografia:

1. Lattuca B, Bouziri N, Kerneis K, et al. Antithrombotic therapy for patients with left ventricular mural thrombus. J Am Coll Cardiol 2020;75:1676–85.
2. McCarthy CP, Vaduganathan M, McCarthy KJ, Januzzi JL, Bhatt DL, McEvoy JW. Left ventricular thrombus after acute myocardial infarction: screening, prevention, and treatment. JAMA Cardiol 2018;3:642.
3. Gottdiener JS, Gay JA, VanVoorhees L, DiBianco R, Fletcher RD. Frequency and embolic potential of left ventricular thrombus in dilated cardiomyopathy: assessment by 2-dimensional echocardiography. Am J Cardiol 1983;52:1281–5.
4. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the cardiology management of ST-elevation myocardial infarction. A report of the American College of Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61: e78–140.
5. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Borja Ibanez et al. European Heart Journal (2018) 39, 119–177.