Trattamento non invasivo mediante radioterapia per l’ablazione della tachicardia ventricolare

A cura di Domenico Pecora

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Nel nostro sito web, di aritmie si parla tanto, e l’attenzione è comprensibilmente rivolta agli aspetti farmacologici antitrombotici. Con questa news, diamo il via a informazioni sui diversi aspetti operativi del trattamento delle aritmie, richiamando l’attenzione solamente sulle novità o sulle curiosità nell’ambito aritmologico (N.d.R.).

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Noninvasive Cardiac Radiation for Ablation of Ventricular Tachycardia

Phillip S. Cuculich, M.D., Matthew R. Schill, M.D., Rojano Kashani, Ph.D., Sasa Mutic, Ph.D., Adam Lang, M.D., Daniel Cooper, M.D., Mitchell Faddis, M.D., Ph.D., Marye Gleva, M.D., Amit Noheria, M.B., B.S., Timothy W. Smith, M.D., D.Phil., Dennis Hallahan, M.D., Yoram Rudy, Ph.D., and Clifford G. Robinson, M.D. N Engl J Med 2017; 377:2325-2336

L’ ablazione transcatetere mediante radiofrequenza è al momento la terapia di elezione per il trattamento della tachicardia ventricolare, refrattaria a terapia medica, nei pazienti con malattia cardiaca strutturale, particolarmente nella cardiopatia ischemica postinfartuale.
In questo studio gli autori hanno individuato le zone aritmogene, localizzate nelle zone cicatriziali del miocardio ventricolare, combinando la visualizzazione anatomica, ottenuta mediante tomografia computerizzata a emissione di singolo fotone a riposo (SPECT) o mediante risonanza magnetica nucleare con uso di gadolinio (MRI), con il mappaggio elettrofisiologico non invasivo, mediante l’utilizzo di una veste (BioSemi) dotata di 256 elettrodi a contatto della cute.

La tachicardia ventricolare veniva indotta mediante il defibrillatore ventricolare impiantato (AICD) e i pazienti sono stati sottoposti a una singola dose di 25-35 Gy di terapia radiante, mediante un apparecchio stereotassico in grado di somministrare una singola alta dose radiante (SBRT), indirizzata in modo molto preciso in una regione cardiaca, con minimo danno alle zone adiacenti.

Sono stati sottoposti a questo trattamento 5 pazienti ad alto rischio per aritmie ventricolari (almeno 3 episodi di tachicardia ventricolare trattata dall’AICD nei 3 mesi precedenti, nonostante il trattamento con almeno 2 farmaci antiaritmici e l’esecuzione di almeno una procedura di ablazione transcatetere mediante radiofrequenza o in presenza di controindicazione assoluta alla stessa). Durante i 3 mesi prima del trattamento, i pazienti nell’insieme avevano avuto 6577 episodi di tachicardia ventricolare. Nel periodo successivo di blanking di 6 settimane (dove l’aritmia può recidivare per lo stato infiammatorio post ablazione), vi sono stati 680 episodi di tachicardia ventricolare; dopo tale periodo e nell’intero follow-up di 46 mesi/paziente vi sono stati ulteriori 4 episodi di tachicardia ventricolare con una riduzione del 99.9% rispetto alle condizioni di partenza. La riduzione degli episodi aritmici ha riguardato tutti i pazienti; non vi è stata riduzione della frazione ventricolare media del ventricolo sinistro. A 3 mesi, le zone polmonari adiacenti l’irradiazione evidenziavano una lieve opacità consistente con una modesta infiammazione, risoltasi a 1 anno.

Gli autori nella discussione sottolineano che, nonostante gli impressionanti risultati in termini di riduzione di rischio per recidive di aritmie ventricolari, si tratta di uno studio esplorativo, per cui hanno pianificato uno studio prospettico di fase 1-2 (ENCORE-VT) per valutare la sicurezza e l’efficacia della SBRT. Al di là del risultato, a mio parere, questo studio è interessante anche per altri aspetti:

1. Nel workflow (esplicitato nella figura sottostante) gli autori hanno pianificato
   il trattamento focalizzando il trattamento radiante su un volume di miocardio
   che comprendesse i primi 10 millisecondi della tachicardia ventricolare (sito di uscita)
   e l’intera area cicatriziale. A tale scopo hanno utilizzato sia i dati anatomici, derivanti
   dalle tecniche di imaging impiegate, sia i dati del mappaggio elettrofisiologico
   non invasivo. Nelle metodiche classiche di mappaggio elettroanatomico tale risultato viene ottenuto in maniera invasiva sia a livello endocardico che a livello epicardico, con acquisizioni ripetute di elettrocateri multielettrodici nelle varie regioni anatomiche.
2. Il trattamento della tachicardia ventricolare mediante radiofrequenza è associato
   a un tasso di recidive cha arriva fino al 50% a 6 mesi. I pazienti che presentano le recidive hanno una prognosi peggiore associata a insufficienza cardiaca progressiva e tachicardia ventricolare incessante. Il successo dell’ablazione è maggiore con approcci più estensivi, utilizzando sia accessi endocardici che epicardici con l’obiettivo di “omogeneizzare”
   la cicatrice, come proposto nel 2012 da un gruppo internazionale coordinato dal dottor Luigi Di Biase. Tali approcci comportano comunque una lunga durata della procedura (4.8 ±5 ore), anche se non significativamente diversa dalla durata dell’approccio convenzionale in una seconda esperienza randomizzata dello stesso gruppo.

In conclusione, lo studio apre una possibile strada per un trattamento non invasivo e possibilmente più efficace della tachicardia ventricolare in pazienti molto compressi e quindi a maggior rischio di complicanze durante una procedura elettrofisiologica invasiva.