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Timing dell’esame endoscopico per il sanguinamento acuto delle alte vie digestive

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A cura di Elena Pezzotti

 

Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. James Y. W. Lau et al; NEJM 2020;382:1299-308

 

Premessa

Il sanguinamento acuto delle alte vie digestive rappresenta una delle più frequenti emergenze mediche, responsabile di circa il 10% della mortalità intraospedaliera.1 L’esame endoscopico permette di localizzare la fonte di sanguinamento e ne consente il trattamento emostatico.2 Tuttavia, il corretto timing dell’endoscopia rimane controverso.

Secondo le linee guida, dovrebbe essere eseguita entro le prime 24 ore dalla presentazione clinica.3 Per i pazienti ad alto rischio di morte o di ulteriore sanguinamento, non è chiaro se sia o meno necessario procedere a un esame entro le prime 12 ore. Secondo molti dati della letteratura,4,5,6 l’esame endoscopico dalla seconda alla dodicesima ora dalla presentazione non ridurrebbe la mortalità rispetto all’esame eseguito dopo la dodicesima ora. Uno dei principali limiti però è proprio la mancata selezione dei pazienti.

Lo score di Glasgow-Blatchford rappresenta uno score di rischio validato, capace di predire l’outcome clinico, in termini di necessità di intervento e di rischio di morte. Il punteggio di questo score va da 0 a 23, dove i valori maggiori sono indicativi di un maggiore rischio di sanguinamento o morte, e si basa sui seguenti parametri: pressione arteriosa sistolica, frequenza cardiaca, emoglobina, urea, presentazione clinica con melena o sincope e la presenza o meno di epatopatia o insufficienza cardiaca.7

Un recente studio su 961 pazienti con score Glasgow-Blatchford maggiore di 7 ha documentato il beneficio in termini di mortalità di un esame endoscopico urgente, eseguito entro le 6 ore, rispetto al gruppo di pazienti trattati tra la sesta e la ventiquattresima ora,8 contrariamente ai risultati di uno studio precedente dove il timing associato alla minore mortalità è risultato essere tra la sesta e la ventiquattresima ora.4

Non è quindi ancora chiaro il corretto timing dell’esame endoscopico in pazienti con sanguinamento acuto delle alte vie digestive. In questo lavoro, Lau et al. si sono prefissati l’obiettivo di valutare se l’esame endoscopico urgente, eseguito entro le 6 ore, possa migliorare l’outcome dei pazienti, rispetto all’esecuzione dello stesso tra la sesta e la ventiquattresima ora, dopo la valutazione gastroenterologica.

 

 

Metodi

516 pazienti con segni di sanguinamento gastrointestinale acuto (ematemesi, melena o entrambi) e uno score di Glasgow-Blatchford maggiore o uguale a 12 sono stati randomizzati in due gruppi sulla base del timing di trattamento. I pazienti sono stati sottoposti a: esame endoscopico entro le prime 6 ore (gruppo endoscopia urgente) e tra le 6 e le 24 ore (gruppo endoscopia precoce), previa valutazione gastroenterologica.

Sono stati esclusi i pazienti con meno di 18 anni, quelli che non erano in grado di prestare il consenso informato, le donne gravide, i pazienti terminali e quelli con quadro di shock o con instabilità emodinamica.

I pazienti assegnati al gruppo di endoscopia precoce venivano sottoposti all’esame endoscopico la mattina del giorno del ricovero, se la valutazione gastroenterologica avveniva dalla mezzanotte alle otto del mattino, oppure la mattina successiva se la valutazione avveniva dalle 8 del mattino alle ore 24, salvo instabilizzazione clinica.

Tutti i pazienti venivano trattati con inibitori di pompa protonica (80 mg in bolo, seguito da 8 mg/ora). Pazienti con sospetto sanguinamento da varici venivano trattati con agenti vasoattivi e antibioticoterapia. Durante l’esame endoscopico i pazienti venivano sottoposti anche al trattamento endoscopico della lesione sanguinante, comprensivo di clips o termocoagulazione in caso di ulcere, legatura delle varici esofagee o iniezione di cianoacrilato per le varici gastriche.

 

 

Endpoint

 L’endpoint primario dello studio era la mortalità per tutte le cause a 30 giorni dalla randomizzazione.

Gli endpoints secondari erano: il trattamento endoscopico alla prima endoscopia, la recidiva di sanguinamento, la durata dell’ospedalizzazione e della degenza in terapia intensiva, la necessità di un nuovo trattamento endoscopico, la necessità di un intervento chirurgico e di embolizzazione angiografica, l’emotrasfusione e gli eventi avversi entro 30 giorni dalla randomizzazione.

Le due strategie di trattamento sono state confrontate con un’analisi di intention to treat.

 

 

Risultati

Lo studio non ha mostrato un vantaggio dell’esame endoscopico urgente in termini di outcome clinico o durata dell’ospedalizzazione. Inoltre, la mortalità e l’incidenza di ulteriore sanguinamento sono risultate maggiori, e non minori come si aspettavano gli autori, nei pazienti sottoposti all’esame urgente.

La mortalità a 30 giorni è stata del 8.9% (23 di 258 pazienti) nel gruppo dell’endoscopia urgente e del 6.6% (17 di 258) nel gruppo dell’endoscopia precoce (HR 1.35; IC 95%, 0.72-2.54; P = 0.34), con una differenza del 2.3% (IC 95%, 2.3-6.9).

 

 

 

La recidiva di sanguinamento nei primi 30 giorni si è registrata in 28 pazienti (10.9%) nel gruppo dell’endoscopia urgente e 20 (7.8%) nel gruppo sottoposto a endoscopia tra le 6 e le 24 ore (HR 1.46; IC 95%, 0.83-2.58), con una differenza del 3.1% (IC 95%, -1.9-8.1).

 

 

 

La presenza di ulcere con sanguinamento attivo o vasi visibili è stata riscontrata 105 di 158 pazienti (66.4%) con ulcera peptica sottoposti a endoscopia urgente e in 76 di 159 (47.8%) sottoposti a endoscopia precoce. Inoltre, il trattamento emostatico durante il primo esame endoscopico è stato effettuato in 155 pazienti (60.1%) durante l’esame in emergenza e in 125 (48.4%) durante l’esame precoce, con una differenza dell’11.6% (IC 95%, 0.3-20).

Il tempo medio intercorso tra la presentazione e la valutazione gastroenterologica è stato di 7.4±6.2 ore per il gruppo di endoscopia urgente e di 8.0±7.1 ore per il gruppo di endoscopia precoce, mentre il tempo medio intercorso tra la valutazione gastroenterologica e l’endoscopia è stato di 2.5±1.7 ore e di 16.8±6.8 , rispettivamente, con un tempo medio tra presentazione ed endoscopia di 9.9±6.1 ore e 24.7±9.0 ore, rispettivamente.

Non sono state registrate differenze nei due gruppi di trattamento in merito a: durata dell’ospedalizzazione, numero di pazienti ricoverati in terapia intensiva, percentuale di pazienti trattata con emotrasfusione e numero di sacche di emazie concentrate trasfuse.

 

 

 

In un’analisi post hoc, non è stata evidenziata una differenza in termini di outcomes tra i pazienti sottoposti a esame endoscopico nell’orario d’ufficio rispetto a quelli che venivano sottoposti all’esame nelle altre ore del giorno.

 

 

Discussione

In pazienti con sanguinamento acuto delle alte vie digestive ad alto rischio, un esame endoscopico entro le prime 6 ore dopo la valutazione gastroenterologica non è risultato associato a una riduzione della mortalità per tutte le cause a 30 giorni, né a una riduzione della recidiva di sanguinamento, rispetto all’esame eseguito tra la 6a e la 24a ora. In realtà, in questo studio la randomizzazione è stata effettuata dopo la valutazione gastroenterologica, circa 7-8 ore dopo l’accesso, per cui lo studio confronta l’endoscopia eseguita a 10 ore rispetto all’esame eseguito a 25 ore dalla presentazione clinica. La differenza di mortalità nei due gruppi è stata del 2.3% con un intervallo di confidenza del 95% da – 2 a 7 % a favore dell’endoscopia non urgente, escludendo un beneficio di mortalità maggiore del 2% dell’endoscopia urgente. I pazienti trattati urgentemente avevano più ulcere con sanguinamento attivo, per cui sono stati sottoposti maggiormente all’emostasi endoscopica, elemento che non si è però tradotto in un calo in termini di recidiva di sanguinamento o di mortalità. I pazienti trattati più tardivamente avevano meno ulcere sanguinanti, probabilmente grazie all’effetto della terapia con inibitori di pompa protonica.

In questo studio, la mortalità registrata era minore di quella ipotizzata quando è stato costruito il campione di studio, e questo potrebbe essere riconducibile al miglioramento delle cure negli ultimi anni, all’arruolamento di pazienti stabili e al migliore monitoraggio di quelli arruolati negli studi clinici rispetto alla quotidiana pratica clinica.

 

 

Limiti

Innanzitutto la selezione dei pazienti, che ha escluso quelli in shock. Pertanto questi risultati non si possono estendere ai pazienti con sanguinamento attivo in shock ipovolemico, che richiedono invece un trattamento urgente. Inoltre, i centri coinvolti disponevano di un servizio di endoscopia attivo 24 ore su 24, con un endoscopista senior e un fellow, servizio di cui non tutti i centri dispongono. Altro elemento da segnalare è la bassa percentuale di pazienti con sanguinamento da varici esofago-gastriche, per cui questi risultati non sono applicabili ai centri che hanno un’elevata prevalenza di questo tipo di pazienti.

 

 

Conclusioni

I risultati di questo studio suggeriscono che la maggior parte dei pazienti ospedalizzati con sanguinamento acuto delle alte vie digestive, considerati ad alto rischio, non richiede un esame endoscopico ‘immediato’, che può essere invece eseguito entro la ventiquattresima ora dalla presentazione.

 

 

Bibliografia

  1. Hearnshaw SA., Logan RFA., Lowe D., Travis SPL., Murphy MF., Palmer KR. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: Patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut 2011. Doi: 10.1136/gut.2010.228437.
  2. Laine L., Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2012. Doi: 10.1038/ajg.2011.480.
  3. Barkun AN., Almadi M., Kuipers EJ., et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: Guideline recommendations from the international consensus group. Ann Intern Med 2019. Doi: 10.7326/M19-1795.
  4. Laursen SB., Leontiadis GI., Stanley AJ., Møller MH., Hansen JM., Schaffalitzky de Muckadell OB. Relationship between timing of endoscopy and mortality in patients with peptic ulcer bleeding: a nationwide cohort study. Gastrointest Endosc 2017. Doi: 10.1016/j.gie.2016.08.049.
  5. Bjorkman DJ., Zaman A., Fennerty MB., Lieberman D., DiSario JA., Guest-Warnick G. Urgent vs. elective endoscopy for acute non-variceal upper-GI bleeding: An effectiveness study. Gastrointest Endosc 2004. Doi: 10.1016/S0016-5107(04)01287-8.
  6. Tsoi KKF., Ma TKW., Sung JJY. Endoscopy for upper gastrointestinal bleeding: How urgent is it? Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009. Doi: 10.1038/nrgastro.2009.108.
  7. Stanley AJ., Laine L., Dalton HR., et al. Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding: International multicentre prospective study. BMJ 2017. Doi: 10.1136/bmj.i6432.
  8. Cho SH., Lee YS., Kim YJ., et al. Outcomes and Role of Urgent Endoscopy in High-Risk Patients With Acute Nonvariceal Gastrointestinal Bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2018. Doi: 10.1016/j.cgh.2017.06.029.

 

Elena Pezzotti
Elena Pezzotti
Cardiologia Fondazione Poliambulanza, Brescia

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