Ticagrelor in monoterapia in pazienti con sindrome coronarica acuta: il TICO trial

A cura di Felice Gragnano e Paolo Calabrò

All’American College of Cardiology (ACC) 2020, tenutosi a marzo a Chicago, sono stati presentati i dati del TICO (Ticagrelor Monotherapy After 3 Months in the Patients Treated With New Generation Sirolimus Stent for Acute Coronary Syndrome) trial.¹ Lo studio ha mostrato come la monoterapia con ticagrelor – dopo 3 mesi di doppia terapia antiaggregante (DAPT) – sia in grado di ridurre in modo significativo il rischio di sanguinamenti maggiori a un follow-up di 1 anno, in assenza di un incremento del rischio di eventi ischemici, nei pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) sottoposti a intervento di angioplastica percutanea (PCI).

Lo studio è stato condotto in 38 centri coreani e ha arruolato 3056 pazienti con SCA (STEMI e NSTEACS) trattati con DES di II generazione con strut ultrasottili (Orsiro®) che venivano randomizzati a (Figura 1):

• una strategia con ticagrelor in monoterapia dopo 3 mesi di DAPT (gruppo sperimentale, n=1,527)
• una strategia standard con DAPT per 12 mesi (gruppo di controllo, n=1,529).

I principali criteri di esclusione erano: (i) l’età al di sopra degli 80 anni, (ii) la presenza di un elevato rischio di sanguinamento, (iii) l’utilizzo di terapia anticoagulante orale, (iv) la gravidanza, (v) l’insufficienza epatica, e (vi) la presenza di bradicardia.

I pazienti arruolati presentavano un’età media di 61 anni, erano di sesso femminile nel 21% dei casi e diabetici nel 27%. Per quanto riguarda la tipologia di presentazione: nel 36% dei casi i pazienti presentavano una diagnosi di STEMI, nel 35% di NSTEMI e nel 29% di angina instabile.

L’endpoint primario dello studio era un endpoint composito di NACE (Net Adverse Clinical Events) e includeva eventi ischemici (morte, infarto miocardico, trombosi di stent, rivascolarizzazione del vaso target, ictus) ed eventi emorragici maggiori secondo la classificazione TIMI (sanguinamenti fatali, con riduzione dell’emoglobina >5g/dl o >15% dell’ematocrito, emorragia intracranica).

A un follow-up di 12 mesi, l’endpoint primario si verificava nel 3.9% dei pazienti trattati con ticagrelor in monoterapia e nel 5.9% dei pazienti trattati con DAPT standard (hazard ratio [HR] 0.66, intervallo di confidenza 95% [95% CI] 0.48-0.92; p=0.01) (Figura 2).

A una landmark analisi a tre mesi – al momento cioè della sospensione della DAPT nel gruppo sperimentale, con un confronto diretto tra monoterapia con ticagrelor e DAPT standard – si osservava un’incidenza cumulativa di eventi pari all’1.4% nel gruppo sperimentale e del 3.5% nel gruppo di controllo (HR 0.41, 95% CI 0.25-0.68; p-value=0.001) (Figura 2).

L’analisi degli endpoint secondari mostrava i seguenti risultati:

• Sanguinamenti maggiori TIMI a 12 mesi: 1.7% nel gruppo ticagrelor in monoterapia vs. 3.0% nel gruppo DAPT standard (p = 0.02, Figura 3);
• Sanguinamenti maggiori tra 3 mesi e 1 anno di follow-up: 0.2% nel gruppo ticagrelor monoterapia vs 1.6% nel gruppo DAPT standard (p = 0.001, Figura 3);
• Trombosi di stent a 12 mesi: 0.4% nel gruppo ticagrelor monoterapia vs 0.3% nel gruppo DAPT standard (p = 0.53);
• MACCE (Eventi Avversi Maggiori Cerebro e Cardiovascolari) a 12 mesi: 2.3% nel gruppo ticagrelor monoterapia vs 3.4% nel gruppo DAPT standard (p = 0.09, Figura 4).

Gli autori concludevano che, nei pazienti con SCA sottoposti a PCI con DES di ultima generazione, la monoterapia con ticagrelor, dopo 3 mesi di DAPT, era superiore a una terapia con DAPT standard, dimostrando una riduzione degli eventi clinici avversi, e in particolare delle complicanze emorragiche maggiori (Figura 5).

I risultati del TICO trial devono essere letti alla luce di una serie di limitazioni. Lo studio è stato condotto in Corea, prevedeva un disegno “open-label” (i.e., gli sperimentatori e i pazienti conoscevano la terapia randomizzata) e con una potenza statistica limitata (i.e., l’incidenza complessiva di eventi avversi più bassa di quanto previsto).

Le conclusioni dello studio sono in linea con quelle del TWILIGHT trial^2-4 che, arruolando 7119 pazienti ad alto rischio ischemico ed emorragico sottoposti a PCI, aveva dimostrato come la monoterapia con ticagrelor dopo i primi 3 mesi di DAPT si associava a una riduzione significativa degli eventi emorragici, in assenza di un aumento di eventi ischemici.

Lo studio TICO aggiunge nuovi dati a supporto dell’idea che una strategia “aspirin-free” sia possibile nel post-PCI, confermando quindi quanto già mostrato nel TWILIGHT. I risultati del TICO confermano come nei pazienti con SCA una DAPT di soli 3 mesi seguita da una forte inibizione del P2Y12 con ticagrelor in monoterapia possa essere condotta in modo sicuro con possibili benefici in termini di riduzione dei sanguinamenti e in assenza di un incremento del rischio ischemico.

In un’epoca di medicina personalizzata, le informazioni offerte dagli studi TICO e TWILIGHT sono preziose e aprono alla possibilità di una terapia antiaggregante individualizzata nei pazienti sottoposti a PCI.

Bibliografia

1. Yangsoo Jang, American College of Cardiology Virtual Annual Scientific Session Together With World Congress of Cardiology (ACC 2020/WCC, 30 Marzo 2020).
2. Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al., Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med. 2019;381:2032-2042.
3. Angiolillo DJ, Baber U, Sartori S, et al., Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients with Diabetes Mellitus undergoing Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. 2020;75(19):2403-2413.
4. Dangas G, Baber U, Sharma S, et al., Ticagrelor With Aspirin or Alone After Complex PCI: The TWILIGHT-COMPLEX Analysis. J Am Coll Cardiol 2020;75(19):2414-2424.