Studiare o non studiare? Il ruolo della coronarografia in emergenza in pazienti rianimati senza evidenza di sopraslivellamento del tratto ST all’ECG post-arresto

A cura di Carmelo La Greca

Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation

JS Lemkes, GN Janssens, NW van der Hoeven, LSD Jewbali, EA Dubois, M Meuwissen, TA Rijpstra, HA Bosker, MJ Blans, GB Bleeker, R Baak, GJ Vlachojannis, BJW Eikemans, P van der Harst, ICC van der Horst, M Voskuil, JJ van der Heijden, A Beishuizen, M Stoel, C Camaro, H van der Hoeven, JP Henriques, APJ Vlaar, MA Vink, B van der Bogaard, TACM Heestermans, W de Ruijter, TSR Delnoij, HJGM Crijns, GAJ Jessurun, PV Oemrawsingh, MTM Gosselink, K Plomp, M Magro, PWG Elbers, PM van de Ven, HM Oudemans-van Straaten, N van Royen. N Engl J Med. 2019 Mar 18

Studiare o non studiare? Se fosse posta così, in maniera generica, la domanda non potrebbe che ricevere una risposta affermativa.

Tuttavia, trattandosi qui non di un approfondimento culturale (che è sempre necessario), ma di una procedura invasiva volta a definire lo stato delle coronarie di un paziente, la risposta può non essere così ovvia. Soprattutto se la decisione di sottoporre o meno a coronarografia in emergenza riguarda pazienti in coma che si sono appena ripresi da un arresto cardiaco, senza evidenza di sopraslivellamento del tratto ST all’ECG post-arresto.

Il ruolo di una immediata coronarografia in questo gruppo di pazienti è ancora oggetto di dibattito; le linee guida raccomandano di sottoporre a coronarografia in emergenza pazienti selezionati, ma le evidenze a supporto di tale indicazione sono scarse^1,2.

Gli autori di questo trial clinico randomizzato hanno provato a dare delle risposte ai dubbi esistenti, e lo hanno fatto con uno studio dal disegno coraggioso: 552 pazienti incoscienti dopo arresto cardiaco avvenuto fuori dall’ospedale, determinato da un ritmo defibrillabile, ma senza segni di STEMI all’ECG post-arresto, sono stati randomizzati in rapporto 1:1 a coronarografia immediata (eseguita il prima possibile, entro 2h dalla randomizzazione) o ritardata (dopo recupero neurologico).

L’end-point primario era la sopravvivenza a 90 giorni; gli end-point secondari erano la sopravvivenza a 90 giorni con buone performance cerebrali, il danno miocardico (quantificato in base ai livelli di troponina, CK e CK-MB), il danno renale acuto, la necessità di dialisi, il tempo per il raggiungimento della temperatura target, la durata della terapia con catecolamine/inotropi, lo stato neurologico alla dimissione dall’ICU, i marcatori di shock, la ricorrenza di aritmie ventricolari richiedenti defibrillazione/cardioversione elettrica, la durata della ventilazione meccanica e i sanguinamenti maggiori (secondo criteri TIMI).

La sopravvivenza a 90 giorni non si è dimostrata differente fra i due gruppi (64.5% nel braccio coronarografia immediata e 67.2% nel braccio coronarografia ritardata). Non sono state riscontrate differenze significative negli end-point secondari.

Pertanto, la ovvia conclusione è che la coronarografia non dovrebbe essere eseguita in emergenza in pazienti post-arresto senza evidenza di STEMI all’ECG.

Non vanno comunque tralasciati alcuni limiti del pur coraggioso lavoro³. La presenza di criteri di inclusione molto generici ha fatto sì che si selezionasse una popolazione piuttosto ampia, nella quale la malattia coronarica giocava un ruolo limitato: lesioni coronariche acute instabili sono state riscontrate in meno del 20% dei pazienti del trial, e meno del 40% dei pazienti è stato sottoposto ad angioplastica. Criteri di inclusione più specifici (età più avanzata, storia di coronaropatia, esordio con dolore toracico), volti a selezionare una popolazione a maggiore rischio di coronaropatia (i “pazienti selezionati” cui si faceva riferimento all’inizio), potrebbero determinare risultati diversi, e tuttavia probabilmente questo renderebbe il lavoro più controverso dal punto di vista etico.

Il COAPT costituisce senza dubbio un importante passo avanti nella cura dei pazienti con arresto cardiaco, poiché dimostra come la maggior parte di questi non necessiti di una coronarografia in emergenza (e sempre in assenza di sopraslivellamento del tratto ST all’ECG post-arresto), ma studi più ampi sono necessari per definire come vada personalizzato il trattamento in pazienti selezionati.

Comunque sia, come vedete, bisogna sempre studiare di più, in un modo o nell’altro.

1. Nolan JP, Soar J, Cariou A, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine 2015 guidelines for post-resuscitation care. Intensive Care Med 2015; 41: 2039-56.
2. Welsford M, Nikolaou NI, Beygui F, et al. Part 5: acute coronary syndromes: 2015 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation 2015; 132: Suppl 1: S146-S176.
3. Abella BS, Phil M, Gaieski DF. Coronary angiography after Cardiac Arrest – The Right Timing or the Right Patients? N Engl J Med. 2019 Mar 18.