Strategia terapeutica ipolipemizzante per efficace e duratura riduzione del rischio cardiovascolare del paziente: discrepanza tra pratica clinica e linee guida

Il ruolo causale del colesterolo LDL e di altre lipoproteine contenenti apo-B nello sviluppo della malattia cardiovascolare aterosclerotica è dimostrato in maniera univoca da studi genetici, osservazionali e di intervento. La riduzione del colesterolo LDL attraverso molteplici strategie farmacologiche si traduce in una riduzione del rischio di eventi cardiovascolari maggiori come infarto miocardico e ictus (-23% del rischio relativo per una riduzione di 39 mg/dL di colesterolo LDL) [1]. Per questo motivo, l’abbassamento del colesterolo LDL è considerato una priorità assoluta nell’ambito della prevenzione cardiovascolare. Dal 2019, le linee guida della Società Europea di Cardiologia per la gestione delle dislipidemie raccomandano una riduzione del colesterolo LDL ≥50% rispetto al basale con un livello target <55 mg/dL nei soggetti a rischio cardiovascolare molto elevato (ad esempio in caso di pregressi eventi cardiovascolari o aterosclerosi documentata) [2]. Questo target può essere raggiunto mediante l’utilizzo di un armamentario farmacologico sempre più ampio (Figura) [3]. È importante sottolineare il ruolo fondamentale del fattore tempo nella prevenzione cardiovascolare mediata dalla riduzione del colesterolo LDL. La riduzione del colesterolo LDL dovrebbe essere tempestiva e duratura in quanto come dimostrato dai risultati di diversi studi, un avvio precoce del trattamento con un inibitore di PCSK9 si traduce in un beneficio cardiovascolare crescente con una riduzione significativa fino al 23% dell’incidenza di morte cardiovascolare ad un follow-up medio di 5 anni [4]. Inoltre, nei pazienti con sindrome coronarica acuta recente, l’utilizzo di un inibitore PCSK9 ha dimostrato un effetto di stabilizzazione e regressione della placca aterosclerotica già evidente dopo un anno [5-6]. Tuttavia, al di là della forte evidenza positiva della riduzione del colesterolo LDL e della disponibilità di diverse terapie ipolipemizzanti, gli studi condotti nel mondo reale hanno rilevato che solo una percentuale limitata di pazienti raggiunge il livello di colesterolo LDL raccomandato dalle linee guida. I dati degli studi DA VINCI, SANTORINI e ACS EuroPath IV e il recente BRING UP prevenzione sono concordi nel sottolineare [7-11]:

• Circa un terzo dei pazienti raggiunge e mantiene il target di colesterolo LDL
• Le terapie di associazione sono poco prescritte, soprattutto al momento della dimissione ospedaliera dopo un evento acuto
• L’utilizzo degli inibitori PCSK9 rimane limitato, contribuendo a spiegare perché molti pazienti non raggiungono il target di colesterolo LDL.

I risultati di questi registri indicano chiaramente la necessità di implementare la gestione dell’ipercolesterolemia, specialmente dopo una sindrome coronarica acuta, aumentando la consapevolezza del rischio residuo legato a valori subottimali di colesterolo LDL tra medici e pazienti e promuovendo in ogni centro protocolli operativi per l’avvio precoce di strategie di terapia combinata. Nella lettera di dimissione di un paziente affetto da cardiopatia ischemica dovrebbero essere fornite raccomandazioni specifiche sulla gestione dei lipidi al fine di esplicitare gli obiettivi di trattamento del colesterolo LDL per la popolazione di pazienti a rischio molto elevato. La prima visita di follow-up dovrebbe essere programmata entro le prime 4-6 settimane dalla dimissione ospedaliera per monitorare i livelli di colesterolo LDL e intensificare il trattamento ipolipemizzante in caso di mancato raggiungimento dell’obiettivo terapeutico. In seguito, i medici di medicina generale dovrebbero essere coinvolti nel monitoraggio dell’efficacia e della tollerabilità del trattamento ipolipemizzante. Come afferma Christopher Paris “le misure dei vostri processi sono i vostri obiettivi per la qualità”. Se la misurazione è il punto di partenza del miglioramento, il valore di colesterolo LDL in particolare dopo 4-6 settimane da una sindrome coronarica acuta dovrebbe essere tenuto in considerazione tra gli indicatori di esito per la valutazione della qualità dell’assistenza al pari di altri parametri tempo-dipendenti.

Referenze

• Silverman MG et al. Association Between Lowering LDL-C and Cardiovascular Risk Reduction Among Different Therapeutic Interventions: A Systematic Review and Meta-analysis. 2016;316(12):1289-97.
• Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188.
• Colivicchi F et al. STEP-RCV Project: ScienTific Expert Panel per i pazienti a rischio cardiovascolare alto e molto alto: come ottimizzare la terapia ipolipemizzante [STEP-RCV Project – A scientific expert panel for patients at high and very high cardiovascular risk: how to streamline lipid-lowering therapy]. G Ital Cardiol (Rome). 2024;25(5):318-326.
• O’Donoghue ML et al. Long-Term Evolocumab in Patients With Established Atherosclerotic Cardiovascular Disease. 2022;146(15):1109-1119.
• Raber L et al. Effect of alirocumab added to high-intensity statin therapy on coronary atherosclerosis in patients with acute myocardial infarction: the PACMAN-AMI randomized clinical trial, JAMA 2022; 327(18):1771-1781.
• Nicholls SJ et al. Effect of evolocumab on changes in coronary plaque phenotype and burden in statin-treated patients following myocardial infarction, JACC Cardiovasc. Imaging 2022;15:1308–1321.
• Krychtiuk KA et al. Acute LDL-C reduction post ACS: strike early and strike strong: from evidence to clinical practice. A clinical consensus statement of the Association for Acute CardioVascular Care (ACVC), in collaboration with the European Association of Preventive Cardiology (EAPC) and the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2022;11(12):939-949.
• Ray KK et al. EU-Wide Cross-Sectional Observational Study of Lipid-Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care: the DA VINCI study. Eur J Prev Cardiol. 2021;28(11):1279-1289.
• Ray KK et al. Treatment gaps in the implementation of LDL cholesterol control among high- and very high-risk patients in Europe between 2020 and 2021: the multinational observational SANTORINI study. Lancet Reg Health Eur. 2023;29:100624.
• Visseren FLJ et al. ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337.
• Laufs U et al. The effect of the 2019 ESC/EAS dyslipidaemia guidelines on low-density lipoprotein cholesterol goal achievement in patients with acute coronary syndromes: The ACS EuroPath IV project. Vascul Pharmacol. 2023;148:107141.