STEMI anteriore complicato da arresto cardiaco ipercinetico trattato con fibrinolisi e ECMO, ovvero l’importanza della rete STEMI

1.

2. Si stima che circa un terzo dei pazienti STEMI deceda prima dell’arrivo in ospedale.

3. Il ricorso alla fibrinolisi come terapia riperfusiva, preospedaliera o decentrata nei centri Spke, nei pz STEMI è ben codificato e riservato a casi selezionati in base alle tempistiche di insorgenza del dolore, presentazione al primo Pronto Soccorso (o ambulanza) e all’assenza di controindicazioni…
Ma non vi è accordo univoco to sull’intervallo di sicurezza tra la fibrinolisi e la successiva eventuale PCI, con le linee guida americane che consigliano di eseguire la PCI almeno 2-3 ore dopo la fibrinolisi in classe IIa con un livello di evidenza b (quelle ESC raccomandano dopo 3-24 ore in classe IA).
Ma, d’altro canto,
Sempre le stesse linee guida americane ammettono che quantunque i tempi di trasporto siano brevi, potrebbero comunque esserci dei benefici nell’immediata somministrazione del fibrinolitico piuttosto che aspettare la PCI soprattutto nei cosiddetti “early presenters” (entro 1 o 2 h dall’inizio dei sintomi) che abbiano anche un basso profilo di rischio emorragico
E, le linee guida europee, ci ricordano, qualora ce ne fosse bisogno,
Che per il bene del paziente la durata dell’ischemia dev’essere ridotta quanto più possibile.

4. Lo shock cardiogeno refrattario secondario a STEMI rientra in quelle situazioni potenzialmente reversibili in cui l’utilizzo di sistemi di supporto meccanico del circolo sono indicati con un discreto livello di evidenza, costituendo un vero e proprio “ponte” verso il recupero funzionale oppure verso soluzioni alternative laddove il rapido deterioramento della funzione cardiocircolatoria avrebbe conseguenze fatali, l’utilizzo di dispositivi come l’ECMO veno-arterioso consente un tasso di sopravvivenza stimato tra il 30 e il 50%.
MCS mechanical circulatory support

5. Il trattamento ideale del pz STEMI dovrebbe essere basato sull’implementazione di vere e proprie “reti” che, attraverso protocolli condivisi e un efficiente servizio di trasporto e comunicazione (ivi inclusa la teletrasmissione dell’ECG anche da ambulanza), connettano ospedali a diverso livello di tecnologia e competenze assicurando le migliori cure possibili, minimizzando i tempi allo scopo di migliorare la prognosi di questi pazienti.

6. Il centro Hub di Perugia ha sviluppato sin dal 2003 un sistema di rete (territoriale e non regionale) per l’emergenza coronarica. Parallelamente allo sviluppo della RETE STEMI il nostro Centro ha coordinato un registro prospettico osservazionale regionale, con audit semestrali tra i vari centri partecipanti, Umbria STEMI, i cui risultati sono stati pubblicati nel 2010 e, seppur a fronte di dati positivi come l’elevato numero di pazienti riperfusi (circa l’85%), tale studio ha permesso di cogliere alcune criticità, come una significativa discrepanza tra i tempi medi di riperfusione tra il nostro centro Hub e i centri non dotati di emodinamica H24. Tale riscontro…
UMBRIA STEMI:868 pazienti STEMI tra Ottobre 2006 e Aprile 2008. Prevalenza 681 per milione di abitanti. 30% donne, 31 % >75 anni.
85% di pazienti riperfusi (vs 65-70% degli altri registri italiani ed europei contemporanei (GRACE, EHS ACS II, AMI Florence etc) con mortalità intraospedaliera tra il 4 – 7 e 7.5% a seconda del centro (VS 8% altri centri)
Door-to-balloon medio 156 min (133 min nel centro emodinamica H24); door-to-needle medio 60 min (entro 30 min solo nel 35% dei pz). Si suggeriva l’apertura di un’altra emodinamica H24 e l’implementazione della rete con particolare attenzione alla disponibilità della terapia fibrinolitica anche nelle strutture di PS.
STENT FOR LIFE INITIATIVE to increase the use of p-PCI to more than 70% among all STEMI patients Achieve p-PCI rates of more than 600 per one million inhabitants per year Offer 24/7 service for p-PCI procedures at invasive facilities to cover the country STEMI population need

7. … ha portato alla realizzazione di altri due centri Hub nella nostra regione nonché all’adozione di un protocollo operativo regionale condiviso per la gestione dei pazienti con STEMI.

8. La discussione di un vero caso clinico consente di percepire quali e quante difficoltà e criticità siano insite nella gestione della RETE stemi. Il caso in esame riguarda un paziente maschio di 57 anni senza patologie di rilievo in anamnesi e come fattori di rischio ipertensione, dislipidemia e tabagismo.
Per un dolore epigastrico intermittente e di breve durata presente da alcuni giorni e diventato continuo da circa 30 minuti egli si reca presso il pronto soccorso di uno dei nostri centri Spoke.

9. Dopo meno di 10 minuti dall’ingresso, il paziente perde improvvisamente conoscenza, trovandosi in PS viene immediatamente sottoposto alle manovre rianimatorie e defibrillazione con un’energia bifasica di 150 Joule con ripristino dei segni di circolo dopo circa 10 minuti, seppur ancora privo di coscienza.
Vengono quindi messe in sicurezza le vie aeree tramite intubazione oro-tracheale e viene effettuato un ECG a 12 derivazioni mostra sopra-ST antero-laterale e sotto-ST inferiore il quale viene immediatamente teletrasmesso al centro Hub.
AHA/ACC STEMI Guidelines 2013: relative contraindications for fibrinolytic  Traumatic or prolonged (>10 min) CPR.

10. A questo punto, il cardiologo del centro Spoke discute il caso con il cardiologo del centro Hub e, visto il quadro clinico, la presentazione precoce, l’estesa area miocardica a rischio, il basso rischio emorragico e i tempi di trasporto stimati si opta per la fibrinolisi che viene effettuata con tenecteplase secondo peso corporeo, co-adiuvata dalla concomitante somministrazione di ASA Clopidogrel ed eparina non frazionata secondo protocollo, e si dispone il trasferimento immediato presso il centro Hub per l’esecuzione di una coronarografia urgente.

11. Dopo circa 1 ora e 30 minuti dalla fibrinolisi il paziente è in sala di emodinamica del centro Hub dove all’angiografia coronarica si evidenzia stenosi significativa del TC e dell’IVA prossimale con segni di trombosi endoluminale all’interno di quest’ultima ma con presenza di flusso TIMI III e risoluzione del sopra-ST all’ECG. Alla ventricolografia si evidenzia una FE del 40%. Il paziente viene portato in Rianimazione – perché intubato – in condizioni stabili e asintomatico.
Considerata l’anatomia ad alto rischio, l’avvenuta riperfusione farmacologica, l’elevato carico trombotico e la possibilità di concedere una “chance” di rivascolarizzazione chirurgica si soprassiede alla rivascolarizzazione percutanea.
Pertanto si opta per l’impianto di contropulsatore (IABP) e il paziente viene trasferito in terapia intensiva con terapia medica ottimizzata ovvero Clopidogrel (previa dose di carico di 300 mg), ASA e ENF in infusione ev.

12. Ma questo è solo il preludio alla tempesta che si scatena dopo appena 3 ore.
Infatti un nuovo episodio di FV viene prontamente cardiovertito e l’ECG successivo mostra recidiva di sopra –ST in sede anteriore, le condizioni emodinamiche del paziente, intubato e sottoposto a infusione di inotropi e a contropulsazione aortica, precipitano rapidamente in uno stato di shock refrattario.

13. Vengono quindi allertati da parte del cardiologo di guardia e dei cardio-anestesisti il cardiochirurgo di guardia e la sala di emodinamica per impianto di ECMO e successivo studio coronarografico in emergenza.
Vista la criticità del quadro clinico, si opta per impianto immediato di ECMO V-A con tecnica chirurgica per via transfemorale sinistra direttamente al letto del paziente.
Così stabilizzati i parametri emodinamici il paziente viene trasferito in sala di emodinamica per essere sottoposto nuovamente a…

14. … dopo impianto di ECMO per supportare il circolo, la coronarografia documenta occlusione prossimale acuta dell’IVA che viene prontamente ricanalizzata tramite tromboaspirazione e impianto di tre stent non medicati con tecnica “coulotte” tra TC-IVA e CX con riapertura del vaso e mantenimento di un flusso TIMI II al termine della procedura.

15. Finalmente le nubi cominciano a diradarsi e dopo un’ora il paziente si mantiene stabile in ECMO con un flusso di 3,5 L/min e una FE ecocardiografica del 28%.

16. Il peggio sembra essere passato, in prima giornata il paziente mantiene uno stato di stabilità emodinamica pur con una riduzione del flusso ECMO di circa il 30%.
Cosicché in II giornata si inizia l’infusione di Levosimendan a dosaggio intermedio allo scopo di favorire lo svezzamento dai supporti meccanici.
Cosa che avviene IV giornata per l’ECMO.
Mentre in VIII giornata viene rimosso anche il contropulsatore.

17. Il paziente viene quindi trasferito in degenza ordinaria e in XI giornata viene effettuata un’angiografia di controllo che documenta il buon risultato a distanza della rivascolarizzazione. Il paziente viene quindi dimesso nella stessa giornata in buon compenso emodinamico, con una FE ecocardiografica del 60% e senza deficit neurologici.

18. Ripercorrendo la sequenza degli eventi si apprezza come, grazie alla Rete, il centro Spoke e il centro Hub abbiano potuto integrarsi perfettamente e ridurre al minimo il tempo totale di ischemia, principale obiettivo delle linee guida, da noi stimato complessivamente intorno ai 90-100 minuti.

19. Nel caso in esame abbiamo optato in prima istanza per la fibrinolisi trattandosi di un “early presenter” e con un’area di miocardio a rischio molto estesa. Ciò ha consentito un’efficace rivascolarizzazione del paziente e il trasporto al centro Hub in condizioni di maggiore sicurezza. La successiva instabilizzazione è stata trattata mobilizzando al meglio tutte le risorse disponibili nel centro Hub.

20.

21.

22. TRANSFER-AMI study NEJM 2009 (Canada): Tenecteplase, angio after a median of 2.8 hours, interquartiles range 2.2-3.8 hours.
AHA/ACC STEMI GL pag e382: CLASS IIA level B angiography… should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy.
ESC GL 2012 pag 2586: Successful resuscitation does not contraindicate fibrinolytic therapy. However, lytic therapy is not effective and increases bleeding, and is not indicated in patients who are refractory to resuscitation. Prolonged, or traumatic but successful, resuscitation increases bleeding risk and is a relative contraindication to fibrinolysis (Bottiger NEJM 2008 359: 2651-2662).
STREAM Study NEJM 2013: the STREAM trial supports the option of a pharmacoinvasive approach for EARLY PRESENTERS, with administration of thrombolytics followed by expedite interhospital transfer.
GRACIA-4 Trial (1444 pts) will provide further data comparing the clinical efficacy of primary PCI with immediate stent implantation and protective bivalirudin versus a combined strategy of immediate thrombolysis with tenecteplase, aspirin, clopidogrel, and enoxaparin followed by cardiac catheterization. (estimated study completion date March 2016).

23.

24.

25.

26.SHOCK TRIAL Registry: Treatment of patients in cardiogenic shock due to predominant LV failure with TT, IABP and revascularization by PTCA/CABG was associated with lower in-hospital mortality rates than standard medical therapy in this Registry. For hospitals without revascularization capability, a strategy of early TT and IABP followed by immediate transfer for PTCA or CABG may be appropriate. However, selection bias is evident and further investigation is required
Updated IABP Cochrane Systematic Review 2015:
Seven eligible studies were identified from a total of 2314 references. One new study with 600 patients was added to the original review. Four trials compared IABP to standard treatment and three to other percutaneous left assist devices (LVAD). Data from a total of 790 patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock were included in the updated meta-analysis: 406 patients were treated with IABP and 384 patients served as controls; 339 patients were treated without assisting devices and 45 patients with other LVAD. The HR for all-cause 30-day mortality of 0.95 (95% CI 0.76 to 1.19) provided no evidence for a survival benefit. Different non-fatal cardiovascular events were reported in five trials. During hospitalisation, 11 and 4 out of 364 patients from the intervention groups suffered from reinfarction or stroke, respectively. Altogether 5 out of 363 patients from the control group suffered from reinfarction or stroke. Reocclusion was treated with subsequent re-revascularization in 6 out of 352 patients from the intervention group and 13 out of 353 patients of the control group. The high incidence of complications such as moderate and severe bleeding or infection in the control groups has to be attributed to interventions with other LVAD. Possible reasons for bias were more frequent in small studies with high cross-over rates, early stopping and the inclusion of patients with IABP at randomisation.
AUTHORS’ CONCLUSIONS:
Available evidence suggests that IABP may have a beneficial effect on some haemodynamic parameters. However, this did not result in survival benefits so there is no convincing randomised data to support the use of IABP in infarct-related cardiogenic shock.

27.

28. A distanza di 6 mesi il paziente ha un nuovo episodio di angor. Osservazione presso il PS del centro spoke. ECG Negativo ma troponina positiva. Diagnosi di NSTEMI.
Attivata la rete per il pz NSTEMI (evoluzione della RETE STEMI). Trasferimento presso il centro HUB entro 6-12 ore in assenza di instabilità clinica-emodinamica-elettrica.
Coronarografia di controllo entro 24 ore dal sintomo. Il paziente viene avviato rapidamente in cardiochirurgia.
Come si evince molte criticità emergono nella gestione ordinaria della Rete STEMI:
1.Scelta della strategia riperfusiva (non dimenticando la fibrinolisi)
2.Scelta della terapia antiaggregante e anticoagulante
3.Scelta della strategia in sala di emodinamica: tromboaspirazione si-no. Stenting si o no in presenza di flusso TIMI 3 dopo fibrinolisi efficace
4.STENTING DES o BMS durante la seconda procedura
5.Attivazione di una eventuale RETE ECMO per il supporto emodinamico
6.Sviluppo della RETE NSTEMI con vari gradi di priorità nel trasferimento