Outcome dei pazienti in terapia anticoagulante orale sottoposti a impianto di stent coronarico: ruolo della «triplice» terapia
15 Giugno 2015Nuove terapie delle ipercolesterolemie
15 Giugno 2015A cura di Marta F. Brancati
La persistenza del polimero dopo l’impianto di uno stent medicato (DES) è stata associata al ritardo nel processo di ri-endotelizzazione dello stent, a uno stato di infiammazione cronica e al conseguente rischio di trombosi in stent. In questi anni, pertanto, sono stati immessi nel mercato dei particolari DES con polimero riassorbibile e DES senza polimero. La scomparsa del polimero, a distanza di alcuni mesi dall’impianto, o la sua assenza, accelera il processo di ri-endotelizzazione, come è stato dimostrato da una serie di studi con imaging intracoronarico (IVUS e, soprattutto, OCT). Ciò ha importanti implicazioni sulla durata della doppia antiaggregazione piastrinica, che potrebbe essere inferiore ai 6-12 mesi attualmente previsti per i DES, sebbene al riguardo non vi siano ancora certezze.
Discorso a parte meritano, invece, gli stent completamente bioriassorbibili, dalla tecnologia assolutamente affascinante, che sono da qualche anno al centro del più vivo interesse scientifico.
Il congresso Euro PCR 2015, che si è svolto a Parigi la settimana scorsa e che rappresenta certamente la più importante occasione di incontro fra gli emodinamisti di tutto il mondo, ha riservato, fra le altre, anche molte interessanti sessioni di aggiornamento sui principali studi relativi alle nuove tipologie di stent medicati (DES), una nuova frontiera della cardiologia interventistica.
Trial EVOLVE e sottostudio diabetici EVOLVE II
Il trial EVOLVE ha confrontato, con disegno di non inferiorità, il DES Promus, a base di everolimus, con il DES Synergy. Il Synergy è uno stent a maglie sottili, a rilascio di everolimus solo sulla superficie abluminale, con polimero riassorbibile a 3-4 mesi dall’impianto. I risultati a 4 anni dimostrano un trend in favore del Synergy sulla re-PTCA e nessuna differenza per quanto riguarda la trombosi in stent definita o probabile. Nel sottostudio diabetici del trial EVOLVE II (i cui risultati a un anno sono stati presentati all’AHA 2014) sono emersi dati di eccellente performance del Synergy in termini di TLF (target lesion failure, ovvero morte, infarto, CABG e re-PTCA associati alla lesione trattata) e di eventi clinici a 1 anno in un sottogruppo (i diabetici, appunto) notoriamente ad alto rischio.
Trial BIOFLOW II e BIOSCIENCE
Il Trial BIOFLOW II ha confrontato lo Xience (DES a rilascio di everolimus) con l’Orsiro (DES a rilascio di sirolimus, con maglie sottili, polimero biocompatibile bioriassorbibile, bassissima trombogenicità) nel trattamento di stenosi de novo, dimostrando la non inferiorità di Orsiro in termini di “lumen loss” a 9 mesi e TLF a 36 mesi. Nel trial BIOSCIENCE (confronto fra Xience e Orsiro in circa 2000 pazienti stabili e instabili) non sono state dimostrate differenze in termini di TLF e trombosi in stent a 24 mesi. Nel sottogruppo con STEMI, peraltro, l’Orsiro ha dato risultati significativamente migliori in termini di TLF; sono necessarie, comunque, conferme con trial randomizzati con adeguato potere statistico.
Trial NEXT
Si tratta del trial più ampio (circa 3000 pazienti) sul confronto fra DES di seconda generazione a rilascio di everolimus (Xience/Promus) e il DES con polimero bioriassorbibile Nobori (a rilascio di biolimus). Il Nobori si è dimostrato non inferiore in termini di incidenza di morte, infarto e re-PTCA a 3 anni.
Registro ABSORB FIRST: risultati a 1 anno
Sono stati commentati i risultati a 1 anno su circa 1000 pazienti arruolati in questo registro “real-world”, in cui lo stent Absorb è stato impiantato in differenti tipi di lesioni, anche complesse. È stata documentata una bassa incidenza di morte (0.5%), infarto miocardico (1.7%), TLF (2.25). In questo caso, è stata bassa anche l’incidenza di trombosi in stent (0.8%).
Registro GHOST EU: update
I risultati a 1 anno di questo importante registro internazionale sullo stent bioriassorbibile Absorb (circa 1500 pazienti) documentano un profilo di efficacia e sicurezza complessivamente buono (5% di TLF a 1 anno, 0.9% di mortalità a 1 anno). Da segnalare l’incidenza non bassissima di trombosi di stent, principalmente entro i primi 30 giorni (1.4%), che è stata messa in relazione con una non accurata selezione della lesione e strategia di impianto. In particolare, è stata sottolineata l’importanza di individuare il diametro corretto del vaso e di post-dilatare lo stent; in questo senso, è stato fortemente consigliato l’uso dell’imaging intracoronarico (possibilmente con OCT) durante la procedura.
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