“Radiale o non radiale?” Un amletico dilemma per il cardiologo interventista. commento ragionato allo studio rival

“Radiale o non radiale?” Un amletico dilemma per il cardiologo interventista. commento ragionato allo studio rival
Gianni Casella
UO Di Cardiologia – Ospedale Maggiore – Bologna
Gli studi più recenti hanno documentato che nei pazienti con Sindrome Coronarica Acuta (SCA) il rischio di sanguinamenti maggiori durante il ricovero non è molto diverso da quello di recidive infartuali (1). Una buona parte di questi sanguinamenti occorre nella sede dell’accesso vascolare e la loro frequenza dipende dall’aggressività della terapia antitrombotica somministrata. Alcuni studi, nella maggior parte dei casi osservazionali, hanno documentato una relazione tra i sanguinamenti maggiori e il rischio di morte o di eventi ischemici importanti (2). Dopo queste evidenze molti preferiscono l’utilizzo dell’arteria radiale, facilmente comprimibile, rispetto alla tradizionale arteria femorale per ridurre i sanguinamenti legati all’accesso vascolare (e aumentare il confort del paziente) (3). Studi in gran parte osservazionali e la metanalisi di piccole ricerche randomizzate hanno dimostrato che l’utilizzo dell’approccio radiale riduce sostanzialmente i sanguinamenti maggiori, ha un modesto effetto favorevole sulla mortalità e gli altri eventi ischemici maggiori, ma al prezzo di un minor successo dell’angioplastica (PCI) (4,5). Lo studio RIVAL, il quale ha confrontato in modo randomizzato l’approccio radiale e quello femorale in un’ampia popolazione contemporanea di pazienti con SCA, costituisce un punto fermo nel controverso dibattito tra sostenitori e detrattori dell’approccio radiale. Lo studio, pubblicato su Lancet nell’aprile 2011, dimostra che la PCI attraverso l’arteria radiale non riduce la mortalità, l’infarto miocardico, l’ictus o i sanguinamenti maggiori non-correlati all’intervento di bypass aortocoronarico (CABG) a 30 giorni (6). L’accesso trans-radiale determina tuttavia una riduzione del 63% del rischio di complicanze vascolari maggiori legate al sito di accesso. Se da una parte questi risultati hanno deluso le attese di chi si aspettava una vittoria schiacciante dell’approccio radiale, sull’onda dell’assioma riduzione degli eventi emorragici e di quelli cardiaci maggiori, d’altra parte essi hanno evidenziato che esiste un vantaggio clinico in alcuni sottogruppi. In particolare nei pazienti con infarto miocardico acuto ST elevato (STEMI) e in quelli trattati da cardiologi interventisti molto esperti nell’approccio radiale (>142 PCI trans-radiali per anno) e che lavorano in centri ad alto volume. In definitiva un pareggio, ma con qualche spunto interessante di riflessione.

Lo studio RIVAL ha arruolato 7021 pazienti in 158 ospedali distribuiti in 32 paesi diversi ed è risultato il più grande confronto randomizzato tra gli approcci radiale e femorale per la coronarografia e l’angioplastica. Poco meno della metà dei pazienti faceva parte dello studio CURRENT-OASIS 7 (7) cui sono stati aggiunti 3190 pazienti, dopo la sua conclusione, per raggiungere un numero di casi sufficiente all’analisi. I pazienti arruolati nello studio RIVAL avevano una SCA, con e senza sopralivellamento del tratto ST, e indicazioni a un trattamento invasivo precoce. Al cardiologo interventista che doveva eseguire la procedura, era richiesta un’esperienza minima di 50 procedure per via radiale nell’ultimo anno, ma in genere l’esperienza degli operatori era ben superiore (mediana di 300 PCI/anno). A 30 giorni, l’obiettivo principale, come al solito un composito di morte, infarto miocardico, ictus, o sanguinamento maggiore non-CABG correlato, si è verificato nel 3,7% dei pazienti randomizzati all’accesso radiale e nel 4,0% dei pazienti assegnati all’approccio femorale, una differenza modesta, assolutamente non significativa. Gli obiettivi secondari ischemici (morte, infarto miocardico o ictus), non erano diversi nei due gruppi. Inoltre non vi era alcuna differenza nell’incidenza di sanguinamenti maggiori a 30 giorni, non correlati al CABG e definiti secondo i criteri TIMI (0.5% radiale vs 0.5% femorale). Un’analisi post hoc, che ha utilizzato la definizione ACUITY di sanguinamento, ha invece documentato un minor numero di sanguinamenti maggiori (1.9% radiale vs 4.5% femorale, HR 0.43, p<0.0001) per i pazienti trattati per via trans-radiale. Vi è stata poi un’attesa differenza significativa nel tasso di complicanze vascolari maggiori (1.4% radiale vs 3.7% femorale, HR 0.37, p<0.0001) tra i due accessi. Nella presentazione dello studio è stata molto enfatizzata l’analisi di alcuni sottogruppi predefiniti. Essa ha documentato una riduzione del 40% della probabilità di raggiungere l’obiettivo primario (P=0.031) e del 61% del rischio relativo di morte (p=0.006) nei pazienti con STEMI trattati con PCI per via radiale. Analogamente i soggetti trattati con PCI per via radiale presso i centri con maggior esperienza in quest’approccio hanno riportato una riduzione del 51% del rischio di raggiungere l’obiettivo primario (p=0.015). Allo studio è stata poi allegata una metanalisi di confronto tra l’accesso radiale e quello femorale che, a mio giudizio, poco aggiunge ai consistenti risultati dello studio randomizzato.

E’ ancora lecito un dubbio amletico tra accesso radiale e femorale nella PCI dopo il RIVAL? La padronanza dell’approccio radiale deve essere obbligatoria per un valido cardiologo interventista?

I cardiologi interventisti devoti all’approccio radiale, fino a pochi anni fa una “riserva indiana” cui faccio parte fin dall’inizio, hanno sempre sostenuto che l’approccio radiale è migliore perché annulla le complicanze emorragiche locali e vascolari, vista la facile compressibilità dell’arteria, consente la rapida deambulazione e aumenta il confort del paziente (8). Forti di questo vantaggio hanno sempre contrastato le critiche dei cardiologi interventisti devoti all’approccio femorale i quali sostenevano che l’approccio radiale è meno sicuro, frequente è il cross-over verso la femorale, più difficile è la manipolazione dei cateteri, minor il supporto offerto al catetere guida, minor la probabilità di successo della PCI, maggiore il rischio embolico cerebrale per la manipolazione dei cateteri nei tronchi epiaortici, maggiore è la durata della PCI, superiore è il carico di radiazioni ricevuto dal paziente e dall’operatore, ed altro ancora. In poche parole i radialisti hanno sempre considerato i fautori dell’accesso femorale pigri conservatori, pronti a far pagare il prezzo del loro confort al paziente, mentre i sostenitori dell’accesso femorale hanno sempre ritenuto i radialisti acrobatici e sprezzanti virtuosi, pronti ad accettare un peggior risultato dell’angioplastica per un presunto maggior confort del paziente. La diatriba si è protratta a lungo tra sostenitori e detrattori tanto che negli anni abbiamo notato centri o addirittura nazioni, come la Francia, il Canada, l’Italia stessa, votate all’approccio trans-radiale, altri centri o altre nazioni, in particolare gli Stati Uniti, assolutamente nemiche (9).

Dopo lo studio RIVAL, da che parte pende l’ago della bilancia?

Il RIVAL documenta una sostanziale equivalenza di entrambi gli approcci nei pazienti con SCA e lascia cadere alcuni importanti preconcetti. Il primo è senza dubbio l’illusione che nei pazienti con SCA la riduzione (o annullamento) delle complicanze emorragiche vascolari possa ridurre gli eventi cardiaci maggiori. Nei pazienti elettivi sottoposti a PCI, la sede più frequente di sanguinamento è il sito di accesso vascolare, ma la terapia antitrombotica peri-procedurale è moderatamente aggressiva, limitata alla duplice antiaggregazione e al bolo di eparina. In questi casi l’utilizzo di un accesso vascolare a minor rischio emorragico può incidere facilmente sulla morbilità, difficilmente sulla mortalità visto il rischio complessivo di eventi molto basso. Molto diversa è la situazione nelle SCA, dove le terapie antitrombotiche e antipiastriniche sono sicuramente più aggressive, e il rischio clinico più elevato. In questo caso tuttavia i sanguinamenti nel sito di accesso arterioso rappresentano non più del 20-30% dei sanguinamenti maggiori, i quali sono nei due terzi dei casi extra-vascolari (gastrointestinali, genito-urinari, retro-peritoneali e intracranici). Queste sedi di sanguinamento, spesso subdole o non facilmente controllabili, hanno un impatto ben superiore agli ematomi localizzati nel sito di accesso sulla mortalità. Questo ci spiega come la riduzione dei sanguinamenti nella sede d’accesso vascolare ottenuta con l’accesso radiale non abbia consentito una riduzione degli eventi cardiaci maggiori analoga a quella osservata utilizzando farmaci antitrombotici con un minor rischio emorragico (10). Tra l’altro poi l’ottima padronanza dell’approccio femorale degli operatori coinvolti nello studio ha reso molto inferiore alle attese il numero di complicanze vascolari con quest’approccio tradizionale.
Il secondo preconcetto a cadere è l’ipotesi che la PCI per via radiale sia meno efficace di quella per via femorale. In mani esperte gli approcci sono equivalenti e anzi è stato notato un vantaggio dell’accesso radiale nei pazienti con STEMI (11). Questo non deve stupire, anche se la sua interpretazione può essere difficile. La PCI primaria è una procedura molto particolare. E’ come aprire un uovo di Pasqua, il cardiologo interventista può trovare di tutto; solo la forza di una grandissima esperienza può trarlo fuori dai guai anche di fronte alle sorprese più sgradite. Fatte queste premesse, la PCI primaria è nella maggior parte dei casi una procedura semplice e rapida, la quale ha come unico obiettivo l’efficace e tempestiva ricanalizzazione del vaso di necrosi, lasciando poi che i farmaci antitrombotici, antischemici o cardioprotettivi limitino l’attivazione emocoagulativa e il danno da riperfusione. In questi casi l’abilità nel padroneggiare un catetere guida di piccolo calibro, che non limita il flusso attraverso l’ostio coronarico, e una sede di accesso vascolare facilmente compressibile, poco propensa al sanguinamento causato da un cocktail micidiale di antitrombotici e antipiastrinici, può rappresentare un vantaggio clinico sostanziale. Questo spiega il vantaggio della PCI primaria per via trans-radiale documentato dallo studio RIVAL, facilmente trasferibile anche nel mondo reale (12). A essere onesti i dati molto favorevoli dello studio RIVAL dovrebbero essere considerati con prudenza. Lo studio non documenta infatti una stretta relazione tra riduzione degli eventi cardiaci e di quelli emorragici e l’intervallo di confidenza è molto ampio; abbiamo bisogno di altre conferme per accettare in modo inconfutabile questi favorevoli risultati. L’ultimo concetto sostenuto ampiamente dallo studio è quello della competenza (13). In tutti i campi, soprattutto quanto le tecniche da utilizzare diventano sempre più complesse, l’esperienza fa la differenza nei risultati. Lo studio dimostra chiaramente che gli operatori che eseguono più di 142 PCI per via trans-radiale l’anno hanno risultati migliori di quelli con volumi inferiori, ma ci segnala anche che quegli stessi operatori, molto esperti, hanno un bassissimo tasso di complicanze vascolari con l’accesso femorale. Questo conferma ancora una volta che le tecniche richiedono molta pratica per essere efficaci e che l’addestramento del moderno cardiologo interventista deve essere intenso e completo. Inoltre la sua attività quotidiana deve poi svolgersi in centri ad alto volume, dove le competenze acquisite possono essere mantenute e rinforzate. I volumi minimi di attività consigliati negli USA (75 PCI/anno per singolo operatore, 300 PCI/anno per ospedale) non sono sufficienti e costituiscono una sottile coperta di Linus creata per preservare la credibilità di un ampio numero di cardiologi interventisti o centri con bassi volumi di attività. Fortunatamente questo non è il caso degli operatori europei o italiani, i cui volumi di attività sono ben superiori nella maggior parte dei casi.

In conclusione, qual è la mia posizione sullo studio RIVAL e sull’amletico dubbio tra approccio radiale e femorale? E’ molto semplice, il cardiologo interventista moderno è una “macchina da guerra” sofisticata, efficace ed efficiente, capace di padroneggiare con pari famigliarità l’approccio radiale e quello femorale. Di volta in volta li utilizzerà in modo da trarne i maggiori vantaggi. Allora meglio l’approccio radiale se il paziente ha una SCA, magari uno STEMI, riceve una potente terapia antitrombotica, a volte anche l’anticoagulante orale, se deve essere rapidamente trasferito al centro periferico, dove la gestione di una complicanza vascolare può rappresentare un problema. E ancora, meglio l’approccio radiale nel paziente elettivo, quando la PCI può diventare una procedura “ambulatoriale”, aumentando il confort, la mobilizzazione e la dimissione precoci. Tuttavia la radiale non può essere scelta nella totalità dei casi. Io stesso, pur avendo eseguito anche PCI “impossibili” per via radiale, ritengo un suo uso indiscriminato non corretto. L’approccio femorale è senz’altro più vantaggioso nelle PCI complesse, elettive od urgenti, ma anche nel paziente in shock cardiogeno, soprattutto nel contesto dello STEMI, dove anche un piccolo rischio di cross-over può far perdere inutilmente tempo molto prezioso. In conclusione il RIVAL ci invita a essere cardiologi molto competenti ed esperti, ma anche flessibili per adattare le innumerevoli opzioni terapeutiche oggi disponibili alle esigenze contingenti del paziente che siamo chiamati ad assistere.

Bibliografia

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