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Quando la letteratura medica incontra quella classica: lo stream e la risposta dello scrivano

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Quando la letteratura medica incontra quella classica: lo stream e la risposta dello scrivano.
Dr Claudio Cuccia
Direttore del Dipartimento Cardiovascolare dell’Istituto Ospedaliero Fondazione Poliambulanza, Brescia
Il NEJM pubblica i risultati dello STREAM (1) e li pubblica proprio quando chi scrive ha da poco ripreso la lettura di un classico della letteratura statunitense del diciannovesimo secolo,  “Bartleby lo scrivano”.
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Partiamo, come nostro dovere, dall’analisi della letteratura scientifica.
Lo STREAM, acronimo che traduce in un ruscelletto la Strategic Reperfusion Early after Myocardial Infarction, parte da questo assunto: se mai pensassi di non farcela a portare un paziente con uno STEMI all’angioplastica entro un’ora, che faccio? Nulla oppure somministro al malcapitato la trombolisi, con l’intento di inviarlo subito in un centro Hub a fare ciò che, una volta giunto lì, riterrò utile fare? Lo studio, animato da buone intenzioni, randomizza 1892 pazienti, riconosciuti entro 3 ore dall’esordio dei sintomi, all’invio diretto all’angioplastica primaria (pPCI, 948 pazienti) oppure alla trombolisi e al pronto invio all’emodinamica più vicina (tenecteplase – TNK –, 944 pazienti). Lo fa non senza fatica, visto che il reclutamento richiederà circa quattro anni e mezzo e la partecipazione di 99 centri di 15 diverse nazioni. Strada facendo, tra l’altro, si penserà bene di ridurre il dosaggio del trombolitico a metà dose nei pazienti di 75 anni o più, dando ascolto a chi, prudente, da tempo segnalava come azzerare il rischio dei sanguinamenti gravi negli anzianotti (2). Comunque, lo sforzo è premiato, e lo STREAM riesce a dare una risposta positiva, la prima in un confronto diretto tra pPCI e trombolisi seguita da un’eventuale angioplastica: lo studio dimostra infatti che, laddove non sia possibile garantire al paziente un pallone in coronaria entro un’ora, la trombolisi andrebbe fatta, visto che annulla il danno che altrimenti si produrrebbe nell’attesa dell’angioplastica. A 30 giorni dal ricovero, i pazienti trattati con la trombolisi presentano una percentuale inferiore di morte, shock, scompenso o reinfarto rispetto a chi è stato mandato direttamente all’angioplastica, un’inferiorità che, seppur ai limiti della significatività, viene messa in risalto dagli autorevoli redattori dello studio:
“patients in the fibrinolysis group had a relative risk of the primary end point of 0.86 (95% CI, 0.68 to 1.09), as compared with the primary PCI group”
Lo STREAM cancella finalmente i famigerati dati dell’ASSENT-4 PCI, che per primo aveva (mal) confrontato le due strategie, perché è venuto meno l’eccesso di stroke e di complicanze trombotiche allora registrate, avendo inviato i pazienti alla successiva PCI ‘con calma’  – dopo almeno 6h e non entro 1-3h come nell’ASSENT-4 PCI – e, soprattutto, inviandoli solo nel caso di insuccesso clinico del TNK – analisi dell’ST resolution –. Basta quindi esami invasivi con la trombolisi ‘a bordo’, l’approccio dovrà essere ragionato, una vera strategia farmaco-invasiva, e non una sconclusionata ‘facilitazione’ alla PCI.
Inviare alla coronarografia un paziente ‘tranquillo’, permette inoltre una maggior riflessione anche nella successiva scelta dell’eventuale rivascolarizzazione: nello STREAM il ricorso a una rivascolarizzazione completa è stata favorita dal percorso farmaco-invasivo, dove il by-pass Ao-coronarico è stato effettuato nel doppio dei casi rispetto agli arruolati alla pPCI.
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Due parole sullo stroke: l’emendamento terapeutico, il dimezzamento, seppur tardivo, del dosaggio di TNK, annulla la differenza in termini di emorragie cerebrali tra fibrinolisi e pPCI, cancellando tale complicanza nei pazienti di 75 anni o più (fig …). Ciò purtroppo non autorizza a negarne l’esistenza, tanto che nelle conclusioni del lavoro, si sottolinea che …
“However, fibrinolysis was associated with a slightly increased risk of intracranial bleeding.”
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L’importanza dei dati, agli occhi del mondo reale si amplifica, visto che nello STREAM i pazienti sono giunti alla pPCI con una mediana di 178’ dall’esordio dei sintomi, un tempo di gran lunga più breve delle terribili mediane che, nella realtà, siamo abituati a osservare.
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Allora, perché non farla, la trombolisi? Abbiamo ora il dovere quantomeno di pensarci. Ciononostante, la trombolisi non si fa.
Per darci una risposta, una giusta risposta, avviciniamoci alla letteratura classica.
Lo STREAM dà modo di avvalorare l’ignavia quale sentimento biasimevole, un vizio che, pur non annoverato tra i capitali, si trova a proprio agio con l’accidia, l’avarizia, la superbia, l’ira, l’invidia, la gola e la lussuria. Fatta eccezione per la gola e la lussuria, che francamente fatico a collocare nel percorso del trattamento dell’infarto (a meno che qualcuno goda, a gonfiare i palloncini), l’ignavia e gli altri vizi li troviamo spesso sulla strada che porta alla riperfusione: se si è dotati di un minimo di esperienza sul campo dello STEMI, e si vuole continuare a leggere questo resoconto, si capirà il perché.
Lo spunto nasce dal commento editoriale: come sempre, quando l’entusiasmo fa capolino tra la tristezza generale, ecco il frastuono che spegne ogni ardore. Lo schiamazzo viene dall’editoriale che maltratta lo studio, quasi lo stronca, e lo fa giocando coi numeri e ingannando, sempre con i numeri, l’ingenuo lettore (lo fa lo Stato con i gratta e vinci, perché mai non dovrebbe farlo un emodinamista in crisi d’astinenza?). Perché mai darsi da fare con i farmaci, dice il dr Bhatt, perché non partire e basta? Partire è forse un po’ morire? Il campione non è sufficiente a dimostrare il benefico della trombolisi, non c’è significatività statistica, la coronarografia la si fa comunque, e allora, perché mai darsi da fare con le medicine?
Insomma, il dr. Bhatt, alla domanda “Trombolisi e poi via, in un centro Hub?” risponde: “No”, un no urlato, un no del tutto fuori luogo, un no sbagliato ma chiaro.  Se ne assume la responsabilità.
Nella realtà non succede così: il dottore, il dottore che potrebbe fare la trombolisi – e dovrebbe farla, dopo la pubblicazione dello STREAM –, non dice “No”, ma risponde: “Avrei preferenza di no!”.
Nella vita, il dottore non esprime mai un chiaro rifiuto, usa un modo educato per declinare l’invito. “Avrei preferenza di no” è una risposta che sta tra il sì e il no, come quella di Bartleby, lo scrivano di Melville, non è un secco no, non è una scortese opposizione, è un no elegante, un no col perdono incorporato. Si potrebbe fare, in effetti, la trombolisi, ma la risposta garbata sussurra una negazione gentile, come se non ci fosse motivo di discussione, come se mancassero gli elementi per un ragionevole accordo. “Avrei preferenza di no” è un’inerzia truccata da preferenza: “La trombolisi?”  Perché mai? – ignavia,  chi me lo fa fare? – accidia, risparmiamo due soldi! – avarizia,  fidati di me! – superbia,  mi contraddici!? – ira,  il risultato è sovrapponibile!? – invidia.
Così va il mondo, signori miei, il diniego implicito la fa da padrone e l’indifferenza alla responsabilità ne è degna compagna, e se mai potessimo far del bene a qualcuno, la pigrizia ci fa dire, col garbo di chi accompagna al patibolo il condannato: “Avrei preferenza di no”.
Strane cose, succedono al mondo, piccoli incomprensibili sobbalzi: per capirne di più, guardiamoci un po’ in giro, affacciamoci alla finestra, alla nostra oppure, qui sul sito, a quella del “Dicono di noi”. La letteratura classica è maestra di vita, insegna al leggere il New England Journal of Medicine, e non solo quello.
Bibliografia
  1. P. A. Armstrong et al. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. published on March 10, 2013, at NEJM.org.
  2. Larson DM, Duval S, Sharkey SW, et al. Safety and efficacy of a pharmacoinvasive reperfusion strategy in rural STelevation myocardial infarction patients with expected delays due to long-distance transfers. Eur Heart J 2012;33:1232-40.
  3. D. L. Bhatt Timely PCI for STEMI — Still the Treatment of Choice. published on March 10, 2013, at NEJM.org.

 

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