Quando eseguire la coronarografia in pazienti con SCA-NSTE?

A cura di Marta F. Brancati

Kofoed KF, Kelbaek H, Riis Hansen P, et al. Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome:
The VERDICT (Very EaRly vs Deferred Invasive evaluation using Computerized Tomography) – Randomized Controlled Trial. Circulation 2018;10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037152.

Che la coronarografia e la rivascolarizzazione siano da preferire – rispetto a una strategia conservativa – nel trattamento della sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-NSTE) è ormai assodato. Le linee guida europee hanno ristretto molto anche la tempistica entro cui condurre il paziente in sala di emodinamica: entro 24-72 h, in base alle caratteristiche cliniche. Nella maggior parte dei centri, comunque, si accede alla coronarografia entro 48-72 h. Eppure, l’istinto vorrebbe che la rivascolarizzazione avvenisse il prima possibile, magari entro 12 h. Ma è razionale tutto ciò? È quello che si domanda lo studio danese VERDICT, che ha arruolato pazienti con SCA-NSTE (individuati in base all’ECG ischemico e/o al rialzo di tipo ischemico della troponina), randomizzandoli a coronarografia entro 12 h vs entro 48-72 h (il trial includeva anche uno studio osservazionale per cui i pazienti eseguivano, prima della coronarografia, una TC coronarica, ma i risultati di tale studio non sono ancora stati resi noti). L’endpoint primario era il combinato di morte per tutte le cause, infarto miocardico ricorrente non fatale, reospedalizzazione per ischemia refrattaria o per scompenso cardiaco.

Sono stati arruolati 2147 pazienti, di cui 1075 (50%) sottoposti precocemente alla coronarografia (4.7 h in media dopo la randomizzazione), 1072 sottoposti all’esame coronarografico secondo la tempistica “standard” (61.6 h in media dopo la randomizzazione). In caso di coronaropatia, la rivascolarizzazione è stata eseguita nell’88.4% dei casi nel primo gruppo nell’83.1% nel secondo gruppo. Al follow-up di 4.3 anni (range 4.1-4-4) l’endpoint primario è stato osservato nel 27.5% dei pazienti nel primo gruppo e nel 29.5% nel secondo gruppo (HR 0.92 [IC 95% 0.78-1.08]). Nel sottogruppo con score di rischio GRACE > 140, tuttavia, la strategia invasiva molto precoce ha significativamente migliorato l’outcome primario rispetto a quella standard (HR 0.81 IC 95% 0.67-1.01, p per interazione = 0.023).

Possiamo dunque affermare che non tutti i pazienti con SCA-NSTE hanno rapidamente bisogno dell’emodinamista, ma soltanto quelli con il rischio ischemico più alto; tutti, comunque, dovrebbero essere sottoposti a coronarografia entro 2-3 giorni dal ricovero, sempre che non ci siano importanti ragioni per non farlo o per dilazionarne il momento.