A cura di Seena Padayattil

Maternal and Fetal Outcomes of Anticoagulation in Pregnant Women With Mechanical Heart Valves. Steinberg, Z.L. et al. J Am Coll Cardiol. 2017;69(22):2681–91.

 

Le protesi valvolari meccaniche sono trombogeniche e richiedono una terapia anticoagulante a vita. Il periodo gestazionale rappresenta uno stato procoagulativo poiché si ha un’aumentata produzione dei fattori di coagulazione e una riduzione dei fattori anticoagulanti naturali come la proteina C e la proteina S. L’utilizzo dei dicumarolici, pur essendo efficace nel prevenire la trombosi sulle valvole protesiche, è limitato dalla loro teratogenicità nel primo trimestre di gestazione e dall’aumentato rischio di perdita fetale. Non ci sono studi randomizzati sul regime di anticoagulazione migliore durante il periodo gestazionale nelle portatrici di valvole protesiche. Una metanalisi è stata condotta per confrontare gli eventi avversi materni e fetali con differenti regimi di anticoagulazione.

I diversi regimi di anticoagulazione considerati sono i seguenti:

  1. antagonisti della Vit K per tutta la gravidanza (AVK);
  2. eparina basso peso molecolare (EBPM) con aggiustamento della dose per tutta la gravidanza;
  3. EBPM con aggiustamento della dose per il primo trimestre seguita da AVK;
  4. eparina non frazionata (UFH) con aggiustamento di dose per il primo trimestre seguito da AVK.

Gli autori hanno inoltre individuato le pazienti che hanno assunto AVK a basso dosaggio (<5 mg die) mantenendo INR nel range terapeutico indicato.

Gli outcome materni sono stati definiti come un composito di morte materna, disfunzione della protesi e tromboembolia sistemica, mentre gli outcome fetali sono stati definiti come un composito di aborto spontaneo, morte fetale o altro difetto congenito. Sono stati individuati 8 studi dal 1974 al 2014, per un totale di 800 gravidanze nelle donne portatrici di valvole protesiche.

Il rischio medio di eventi avversi materni per i vari regimi di anticoagulazione era del 5% per l’AVK, del 15,5% per l’EBPM, del 15,9% per l’EBPM+VKA e del 15,8% per l’UFH+VKA. La morte materna era piuttosto bassa in tutti i regimi e, di conseguenza, la disfunzione di protesi valvolare e l’embolia sistemica rappresentavano la maggior parte degli eventi. Il rischio medio di eventi avversi fetali era del 39,2% per l’AVK, del 13,9% per l’EBPM, del 16,4% per l’EBPM+AVK e del 33,6% per l’UFH+AVK. A confronto con il regime AVK, il regime EBPM aveva registrato un rischio di eventi avversi significativamente più basso (RAR 0,4; IC 95% 0,1-0,8). Gli eventi avversi fetali nel sottogruppo di pazienti che assumevano basso dosaggio di AVK si sono manifestati nel 4,8% dei casi, senza significativa differenza con gli eventi osservati con il regime di anticoagulazione EBPM (RAR 0,9; IC 95% 0,3-2,1).

Da questa metanalisi risulta che l’AVK è il regime di anticoagulazione a più basso rischio per gli eventi avversi materni, ma a costo di un aumentato rischio di eventi avversi fetali. Gli eventi avversi fetali erano limitati con l’utilizzo del basso dosaggio di AVK, confermando l’ipotesi che la teratogenicità degli AVK sia dose dipendente. Questa opzione di anticoagulazione è infatti quella raccomandata da diverse linee guida. Tuttavia, l’esiguo numero di pazienti e l’eterogeneità degli studi indicano quanto siano necessari ulteriori studi su questo argomento così delicato e, nello stesso tempo, molto complicato.

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Seena Padayattil
Ricercatrice presso il Dipartimento di Cardiologia dell'Università di Padova.

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