Purtroppo il cervello sanguina…

A cura di Maurizio Paciaroni

Sono stati pubblicati recentemente nella rivista «The Lancet» i risultati dello studio TARDIS (Antiplatelet therapy with aspirin, clopidogrel, and dipyridamole versus clopidogrel alone or aspirin and dipyridamole in patients with acute cerebral ischaemia: a randomised, open-label, phase 3 superiority trial).¹ Lo studio, un trial internazionale, prospettico, randomizzato, controllato e open-label, è stato condotto su 3096 pazienti con recente ictus ischemico o attacco ischemico transitorio arruolati da 106 centri distribuiti in 4 paesi. Le caratteristiche di base della popolazione partecipante erano: età media 69 anni, 63% maschi, e il 70% dei pazienti era stato arruolato perché aveva presentato un ictus ischemico e il 30% un attacco ischemico transitorio. Entro 48 ore dall’evento, i pazienti erano stati randomizzati a ricevere la combinazione di aspirina, clopidogrel e dipiridamolo (triplice terapia antiaggregante), oppure i trattamenti antipiastrinici raccomandati dalle linee guida, quali solo clopidogrel o la combinazione di aspirina e dipiridamolo. La durata del trattamento è stata di un mese. L’aspirina è stata somministrata alla dose di carico di 300 mg al giorno 0 e poi 75 mg dal giorno 1 al giorno 30; stessa dose somministrata per il clopidogrel mentre il dipiridamolo è stato somministrato 200 mg due volte al giorno o 150 mg tre volte al giorno.

Lo studio ha portato alla conclusione che, nei soggetti che hanno presentato un ictus ischemico o un attacco ischemico transitorio, la tripla terapia antipiastrinica somministrata precocemente non dà benefici superiori rispetto al duplice trattamento con dipiridamolo e aspirina o al singolo trattamento con clopidogrel nel prevenire le recidive dell’ictus. Infatti, i risultati ottenuti hanno mostrato che le recidive e la severità delle stesse non erano significativamente differenti tra i due gruppi (adjusted common odds ratio 0·90, 95% CI 0·67–1·20, p=0·47).

Riguardo la sicurezza, si è verificato invece un maggiore rischio di sanguinamento con emorragie più gravi nel gruppo che ha assunto la triplice terapia (adjusted common odds ratio 2·54, 95% CI 2·05–3·16, p<0·0001). L’analisi dei sottogruppi ha messo in evidenza che la triplice terapia è stata superiore rispetto al controllo in termini di efficacia nei pazienti con ictus lieve (punteggio NIHSS ≤ 3) e inferiore nei pazienti con ictus più grave (punteggio NIHSS > 3), ma il gruppo con ictus lieve ha mostrato un aumento del rischio di sanguinamenti se trattato con triplice terapia; quindi, considerando il beneficio netto, non è stata evidenziata nessuna differenza tra la triplice terapia antiaggregante e la comune terapia antiaggregante utilizzata nella pratica clinica anche nei pazienti con ictus lieve.

Il razionale dello studio stava nel fatto che il rischio di recidiva dopo ictus ischemico e un attacco ischemico transitorio è più alto immediatamente dopo l’evento e declina nelle settimane successive. Precedenti meta-analisi di studi che includevano pazienti con ictus acuto o TIA avevano suggerito che, se somministrati nella fase precoce, era importante per ridurre le recidive il numero di farmaci antipiastrinici utilizzati (cioè due contro uno), piuttosto che il tipo.^2,3 E, per questo, una terapia antiaggregante più aggressiva poteva essere più efficace rispetto alla singola o doppia terapia. La triplice terapia non solo si è dimostrata non efficace, ma è risultata pericolosa con un aumento significativo delle emorragie intracraniche.

Le implicazioni pratiche dei risultati dello studio sono dunque che la triplice terapia antipiastrinica non deve essere utilizzata nella comune pratica clinica per la prevenzione secondaria dell’ictus cerebrale ischemico o dell’attacco ischemico transitorio perché non efficace e pericolosa.

Bibliografia

1. Bath PM, Woodhouse LJ, Appleton JP, et al.; TARDIS Investigators. Antiplatelet therapy with aspirin, clopidogrel, and dipyridamole versus clopidogrel alone or aspirin and dipyridamole in patients with acute cerebral ischaemia (TARDIS): a randomised, open-label, phase 3 superiority trial.
2. Geeganage CM, Diener HC, Algra A, et al. Dual or mono antiplatelet therapy for patients with acute ischemic stroke or transient ischemic attack: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2012; 43: 1058–66.
3. Wong KS, Wang Y, Leng X, et al. Early dual versus mono antiplatelet therapy for acute non-cardioembolic ischemic stroke or transient ischemic attack: an updated systematic review and meta-analysis. Circulation 2013; 128: 1656–66.