Prevenzione secondaria nell’infarto miocardico senza coronaropatia ostruttiva

A cura di Marta F. Brancati

Lindahl B, Baron T, Erlinge D, et al. Medical Therapy for Secondary Prevention and Long-Term Outcome in Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Artery Disease. Circulation 2017;135:1481-1489.

Nel 5-10% dei casi, la coronarografia eseguita in pazienti con infarto miocardico non documenta stenosi coronariche significative. I possibili meccanismi patogenetici di questo tipo di infarto miocardico (MINOCA, myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries) sono di fatto sconosciuti, sebbene vengano ipotizzate numerose cause, come spasmo coronarico, dissezione, embolizzazione, mismatch tra richiesta e apporto di ossigeno, disfunzione del microcircolo, Takotsubo misconosciuta, rottura di placche angiograficamente trascurabili. Data la scarsità di conoscenze, che costringe ad accontentarsi di restare nel campo delle ipotesi fronte al singolo caso, come gestire dal punto di vista farmacologico questi pazienti? Quale terapia per la prevenzione secondaria?

L’interessante studio di Lindahl e coll, pubblicato su Circulation, affronta proprio questo tema importante. Si tratta di uno studio osservazionale dei pazienti con MINOCA arruolati nel registro SWEDEHEART (the Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapy). Su un totale di 199162 pazienti, ben 9466 erano affetti da MINOCA, e 9136 (96%), che sono sopravvissuti a 30 giorni, costituiscono la popolazione di studio. L’età media era 65.3 anni, e il 61% erano donne. I farmaci prescritti sono stati: statine, ACE-inibitori/sartani, beta-bloccanti, e la doppia antiaggregazione. Il propensity score e ulteriori correzioni statistiche sono stati applicati per correggere i “bias” di uno studio osservazionale. L’endpoint primario era dato dagli eventi cardiaci avversi maggiori (morte, infarto, stroke, scompenso cardiaco). Al follow-up medio di 4 anni, l’incidenza dell’endpoint primario è stata del 23.9% (HR, IC 95% 0.77 [0.68–0.87], 0.82 [0.73–0.93] e 0.86 [0.74–1.01] nei pazienti in terapia con statine, ACE-inibitori, sartani, beta-bloccanti). Per quanto riguarda la doppia antiaggregazione, l’HR era 0.90 (0.74-1.08).

I risultati indicano un beneficio prognostico a lungo termine dato dall’utilizzo di statine, ACE-inibitori e sartani, un trend positivo per quanto riguarda i beta-bloccanti, e un effetto del tutto neutrale per quanto riguarda la doppia antiaggregazione. Ovviamente, sono necessari trial randomizzati con adeguato potere statistico per approfondire la questione…