Prevenzione secondaria dell’ictus nel paziente diabetico o con sindrome metabolica

Prevenzione secondaria dell’ictus nel paziente diabetico o con sindrome metabolica
Francesca Zimetti, Franco Bernini
Dipartimento di Scienze Farmacologiche – Università di Parma
FOCUS ON “CORNER LIPIDOLOGICO”
Nei pazienti effetti da diabete mellito di tipo 2 è documentato un aumentato rischio di incidenza di ictus e di patologie cardiovascolari. Più in generale tutti i fattori di rischio che compongono la cosiddetta sindrome metabolica, come l’ipertensione, elevati livelli di trigliceridi, bassi livelli di colesterolo HDL, iperglicemia e obesità addominale, correlano positivamente con il rischio di ictus[1]. La sindrome metabolica inoltre, si associa ad insorgenza di stenosi delle arterie intracraniche ad aterosclerosi coronarica, condizioni entrambe correlate all’insorgenza di stroke [2]. Una recente metanalisi condotta su quasi 90.000 soggetti di cui circa 19.000 diabetici e che ha incluso 14 studi randomizzati con statine, ha dimostrato una buona efficacia di tali farmaci nella prevenzione primaria dell’ictus che si è manifestata con una riduzione del 21% di incidenza (95% CI, 7-33; p<0.01) nei soggetti diabetici, un effetto del tutto simile a quello osservato nei soggetti non diabetici [3]. 
Per quanto riguarda l’efficacia delle statine nella prevenzione secondaria dell’ictus in pazienti diabetici o affetti da sindrome metabolica nessun dato clinico è tutt’ora disponibile; più in generale, nonostante l’esistenza di numerose strategie terapeutiche per la prevenzione secondaria dell’ictus, soggetti che hanno avuto uno stroke o un attacco ischemico transitorio (TIA), rimangono ad alto rischio per l’insorgenza di un secondo evento o per eventi cardiovascolari [4]. Il trial clinico SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels), è stato disegnato per determinare se una dose giornaliera pari a 80 mg di atorvastatina fosse in grado di ridurre il rischio di ictus in pazienti che avevano subito un evento ischemico da uno a sei mesi precedenti l’arruolamento nello studio. Il trial, di tipo randomizzato, in doppio cieco e contro placebo, è stato condotto su 4.371 pazienti con livelli plasmatici di colesterolemia LDL compresi tra 100 e 190 mg/dL, e l’endpoint primario valutato è stato l’insorgenza di ictus, fatale o non fatale. I risultati hanno evidenziato che, nei cinque anni di follow-up, il trattamento con atorvastatina ha determinato un’efficace riduzione della colesterolemia LDL (media di 73mg/dL nel gruppo dei trattati e 129mg/dL nel gruppo placebo); contemporaneamente è stata riscontrata una significativa riduzione nell’insorgenza di eventi ischemici fatali o non fatali (hazard ratio= 0.84). In aggiunta, nonostante i soggetti al momento dell’arruolamento non presentassero patologie cardiovascolari, il 9.2% di essi ha avuto eventi coronarici nel corso dello studio; il trattamento con atorvastatina ha ridotto in maniera significativa (hazard ratio= 0.80) anche il rischio di tali eventi [5]. L’efficacia delle statine sull’ictus ricorrente, nonostante studi epidemiologici non stabiliscano una chiara correlazione tra la sua incidenza e i livelli plasmatici di colesterolo, è probabilmente da imputare all’effetto di riduzione della colesterolemia LDL ottenuta con l’atorvastatina; tale spiegazione risulta in accordo con i dati di una metanalisi condotta su 90.000 pazienti, in cui la riduzione del rischio di stroke determinata dalle statine correla con l’entità di riduzione dei livelli plasmatici di colesterolo LDL; altre possibili spiegazioni del beneficio ottenuto si possono ricondurre ai numerosi effetti pleiotropici descritti per le statine [6-7]. 
Un’altra informazione ottenibile dai risultati dello studio SPARCL riguarda l’efficacia del trattamento con statine nella prevenzione secondaria dell’ictus nei soggetti con diabete o sindrome metabolica in confronto con soggetti che non hanno tale patologia. Infatti, benché sia noto che l’efficacia delle statine nel ridurre il rischio cerebrovascolare in termini relativi sia generalmente simile nei soggetti trattati indipendentemente dalle loro caratteristiche basali, tale informazione non è disponibile per la prevenzione secondaria dell’ictus nei soggetti diabetici e con sindrome metabolica. La coorte di soggetti del trial clinico SPARCL, offre quindi una buona opportunità di valutare l’impatto del diabete o della sindrome metabolica sull’efficacia delle statine nella prevenzione secondaria dello stroke, che ancora non è stata documentata da alcuno studio clinico.
Informazioni simili erano al momento disponibili solo per soggetti che non avevano mai avuto eventi ischemici [3] dove le statine si sono dimostrate egualmente efficaci nei soggetti con o senza diabete o sindrome metabolica. Una recente analisi secondaria dello studio SPARCL ha permesso di confermare come il diabete sia un effettivo fattore di rischio per la ricorrenza di ictus (hazard ratio= 1,62), la comparsa di eventi cardiovascolari maggiori (hazard ratio= 1,66) e la frequenza di procedure di rivascolarizzazione (hazard ratio= 2,39) [8] . Tale dato non è stato invece confermato per quanto riguarda la sindrome metabolica, infatti in questi soggetti è stato principalmente osservato un aumento della probabilità di interventi di rivascolarizzazione (hazard ratio= 1,78). Per quanto riguarda l’efficacia del trattamento con atorvastatina i risultati indicano come la riduzione del rischio di recidiva di ictus fosse simile nei soggetti con diabete o sindrome metabolica confermando quanto già evidenziato in precedenti studi di prevenzione primaria dell’ictus o studi sugli eventi cardiovascolari, e cioe’ che le statine mantengono la loro efficacia nel ridurre il rischio cerebrovascolare in tutte le tipologie di pazienti e che tale efficacia è nella maggior parte dei casi sovrapponibile a quella della riduzione della colesterolemia LDL[8] .

BIBLIOGRAFIA

1. Wannamethee, S.G., I.J. Perry, and A.G. Shaper, Nonfasting serum glucose and insulin concentrations and the risk of stroke. Stroke, 1999. 30(9): p. 1780-6.
2. Iglseder, B., et al., The metabolic syndrome is a stronger risk factor for early carotid atherosclerosis in women than in men. Stroke, 2005. 36(6): p. 1212-7.
3. Kearney, P.M., et al., Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet, 2008. 371(9607): p. 117-25.
4. Sacco, R.L., et al., Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke, 2006. 37(2): p. 577-617.
5. Amarenco, P., et al., High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med, 2006. 355(6): p. 549-59.
6. Amarenco, P., et al., Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and up-to-date meta-analysis. Stroke, 2004. 35(12): p. 2902-9.
7. Amarenco, P., P. Lavallee, and P.J. Touboul, Stroke prevention, blood cholesterol, and statins. Lancet Neurol, 2004. 3(5): p. 271-8.
8. Callahan, A., et al., Risk of Stroke and Cardiovascular Events After Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack in Patients With Type 2 Diabetes or Metabolic Syndrome: Secondary Analysis of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Trial. Arch Neurol, 2011.