Coronary artery calcium score (CAC) migliora la stratificazione del rischio cardiovascolare e l’indicazione alla terapia statinica
2 Novembre 2016a guardia di un faro
3 Novembre 2016A cura di Felice Gragnano e Paolo Calabrò
N.Karam et al. Identifying Patients at Risk for Pre-Hospital Sudden Cardiac Arrest at the Early Phase of Myocardial Infarction: The e-MUST Study. http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022954.
La mortalità intraospedaliera nei pazienti con STEMI (ST-Segment Elevation Myocardial Infarction) ha subito una notevole flessione negli ultimi anni, grazie allo sviluppo di modelli organizzativi e strategie riperfusive sempre più efficaci. D’altra parte, la mortalità pre-ospedaliera secondaria ad arresto cardiaco rimane ancora oggi elevata e costituisce un problema di complessa gestione e soluzione. L’identificazione dei pazienti STEMI a più alto rischio per arresto cardiaco potrebbe semplificare il triage e avviare un immediato percorso diagnostico e terapeutico mirato.
Uno studio recentemente pubblicato su Circulation ha analizzato con disegno prospettico i pazienti con STEMI valutati dal servizio di emergenza (Emergency Medical Services, EMS) in un’area urbana di 11,7 milioni di abitanti (Greater Paris Area, Francia). I dati sono stati raccolti nel registro e-MUST (Evaluation en Médecine d’Urgence des Stratégies Thérapeutiques des infarctus du myocarde). L’obiettivo era identificare le variabili anamnestiche e cliniche associate a un aumentato rischio di arresto cardiaco in fase pre-ospedaliera al fine di costruire uno score di rischio. Lo studio ha arruolato un totale di 8112 pazienti con diagnosi di STEMI (età media 60 anni, 78% di sesso maschile), riportando un’incidenza di arresto cardiaco del 5,6% (452 pazienti). Nel 76,9% dei casi (348 pazienti) il ritmo di presentazione dell’arresto all’ECG era la tachicardia ventricolare o la fibrillazione ventricolare.
I pazienti erano inclusi nell’analisi in caso di: 1) gestione iniziale del soccorso da parte dell’EMS; 2) segni vitali presenti all’arrivo dell’EMS; 3) presenza di angina tipica nelle ultime 24 ore; 4) presenza di criteri elettrocardiografici compatibili con diagnosi di STEMI.
All’analisi multivariata le variabili in grado di predire il rischio di arresto cardiaco erano: 1) l’età giovanile; 2) l’assenza di obesità; 3) l’assenza di diabete mellito; 4) la presenza di dispnea alla presentazione clinica; 5) il breve intervallo tra l’inizio dei sintomi e il contatto telefonico con il servizio di emergenza.
Lo score di rischio costruito utilizzando tali predittori mostrava un rischio raddoppiato nei pazienti con punteggio compreso tra 10 e 19, e quadruplicato per valori compresi tra 20 e 29. Il rischio di arresto nei pazienti con punteggio >30 era 18 volte più alto dei pazienti con rischio <10: la frequenza di arresto era del 28,9% nei pazienti con punteggio ≥30 e di 1,6 nei pazienti con punteggio ≤9 (p <0,001). Un punteggio compreso tra 20 e 29 presentava il miglior rapporto tra sensibilità e specificità (65,4% e 62,6%).
Alla luce dei risultati ottenuti, gli autori sottolineano come il rischio di morte improvvisa nella fase pre-ospedaliera dello STEMI possa essere determinato attraverso uno score clinico basato su domande semplici e routinariamente eseguite durante il triage telefonico d’emergenza.
L’identificazione dei pazienti STEMI ad alto rischio di arresto cardiaco pre-ospedaliero rappresenta il naturale punto di partenza nell’implementazione dei modelli organizzativi di emergenza e nella possibile applicazione di protocolli differenziati per questi pazienti, che potrebbero prevedere una trombolisi precoce o il trasferimento preferenziale presso un centro di terzo livello, specializzato nella gestione di sistemi di assistenza meccanica del circolo (es. ECMO, L-VAD). Sono necessari studi randomizzati che possano validare tali risultati e dimostrarne la possibile applicazione clinica.
