State-of-the-Art Lecture: The End of the “DAPT era” – Marco Valgimigli
22 Aprile 2024
Ospedale San Matteo, Pavia, S1.2023
26 Maggio 2024
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Pre-trattamento nello STEMI: Cosa cambia con le ultime Linee Guida ESC?

A cura di Felice Gragnano

 

L’utilizzo di una doppia terapia antiaggregante (DAPT) è indicato in tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS), indipendentemente dalle strategie di trattamento farmaco-interventistico (1). Quando ci si confronta con questo attuale “dogma” della cardiologia moderna, è importante sottolineare come il termine “DAPT” non identifichi una singola strategia farmacologica, ma piuttosto una serie di possibili strategie che differiscono per tempistiche di inizio del trattamento, oltre che per tipologia, intensità, e durata (1).

Nei pazienti con ACS, le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) (1) raccomandano di iniziare il prima possibile il trattamento con aspirina (con una dose di carico, seguita dalla dose di mantenimento a lungo termine). Per quanto riguarda invece la somministrazione dell’inibitore orale del recettore piastrinico P2Y12 (preferibilmente prasugrel o ticagrelor), le ultime linee guida ESC pubblicate nel 2023 non raccomandano l’inizio routinario di questi farmaci prima dell’angiografia coronarica, ovvero prima che sia nota l’anatomia coronarica (un approccio anche noto come “pre-trattamento”) (1).

 

 

Tale raccomandazione “contro” il pre-trattamento è rimasta invariata rispetto alle precedenti linee guida per la gestione dei pazienti con ACS senza sopra-slivellamento del tratto ST (NSTE-ACS) (2). Al contrario, l’atteggiamento delle nuove linee guida nei confronti del pre-trattamento nei pazienti con infarto acuto del miocardio con sopra-slivellamento del tratto ST (STEMI) (1) è sostanzialmente cambiata rispetto alle precedenti linee guida ESC sullo STEMI (3), pur in assenza di nuovi trial clinici randomizzati che potessero giustificare in modo chiaro tale cambio di posizione, generando notevole dibattito nella comunità scientifica. Nelle linee guida ESC 2023 per la gestione delle ACS, infatti, il pre-trattamento con un inibitore orale del recettore P2Y12 non è più raccomandato “di default” nello STEMI, ma può essere preso in considerazione nei pazienti che devono essere sottoposti a un’angioplastica primaria (Classe IIb, Livello di Evidenza B) (Figura 1) (1). Questa raccomandazione rappresenta un forte declassamento rispetto alle precedenti linee guida ESC sullo STEMI pubblicate nel 2017 (3), che raccomandavano invece l’utilizzo routinario del pre-trattamento con un inibitore del P2Y12 nei pazienti STEMI (Classe I, Livello di Evidenza A).

Questo cambio di direzione nelle ultime linee guida ESC è probabilmente dovuto a una diversa interpretazione da parte della task force delle evidenze disponibili, che sono generalmente neutre in assenza di un chiaro beneficio del pre-trattamento nello STEMI. Lo studio ATLANTIC (Administration of Ticagrelor in the Cath Lab or in the Ambulance for New ST Elevation Myocardial Infarction to Open the Coronary Artery) (4) è l’unico trial clinico randomizzato che abbia valutato la sicurezza e l’efficacia del pre-trattamento con un inibitore del P2Y12 in pazienti STEMI sottoposti ad angioplastica primaria. In questo trial, 1862 pazienti STEMI sono stati randomizzati a ricevere ticagrelor in fase pre-ospedaliera (durante il trasferimento in un centro dotato di emodinamica) vs. in cath-lab (immediatamente prima dell’angiografia). La differenza mediana tra i tempi di somministrazione di ticagrelor nei due gruppi è stata di 31 min. Nell’ATLANTIC, il pre-trattamento non ha raggiunto l’endpoint primario (% di pazienti che non hanno avuto una risoluzione ≥70% del sopra-slivellamento del tratto ST prima dell’angioplastica e % di pazienti che non avevano un flusso TIMI 3 nell’arteria infartuata all’angiografia iniziale); inoltre, non ci sono state differenze in termini di sanguinamenti tra i due gruppi. Pertanto, in questo trial, la somministrazione pre-ospedaliera di ticagrelor in pazienti STEMI è apparsa sicura, ma non ha migliorato la riperfusione coronarica pre-angioplastica. Tali risultati sono stati confermati dai dati di real-world del registro SWEDEHEART (Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies) (5), che hanno dimostrato l’assenza di beneficio clinico del pre-trattamento in 7433 pazienti STEMI.

In tale contesto, in che misura e con quali tempistiche le nuove linee guida ESC riusciranno a cambiare la pratica clinica ormai consolidata di un utilizzo estensivo del pre-trattamento nei pazienti STEMI (e con quali implicazioni per la prognosi dei pazienti) rimane al momento difficile da capire. Ulteriori trial randomizzati che valutino i possibili benefici-rischi del pre-trattamento con ticagrelor o prasugrel nei pazienti STEMI sono necessari per dirimere, una volta per tutte, questa complessa e accesa controversia.

 

 

Bibliografia

  1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-826.
  2. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42(14):1289-367.
  3. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018;39(2):119-177.
  4. Montalescot G, van ’t Hof AW, Lapostolle F, et al. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2014;371(11):1016-27.
  5. Koul S, Smith JG, Götberg M, et al. No Benefit of Ticagrelor Pretreatment Compared With Treatment During Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. Circ Cardiovasc Interv 2018;11(3):e005528.

 

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