Studio PIONEER AF-PCI nei pazienti con fibrillazione atriale sottoposti ad angioplastica coronarica: quali risvolti clinici?
30 Novembre 2016i ritagli di novembre
1 Dicembre 2016A cura di Seena Padayattil
Michael Gibson C, Mehran R, Bode C et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing pci. November 14, 2016 DOI: 10.1056/NEJMoa1611594
All’ultimo congresso della American Heart Association sono stati presentati i risultati dello studio PIONEER AF-PCI: uno studio randomizzato, multicentrico, che ha valutato due strategie antitrombotiche con il rivaroxaban contro la terapia standard di warfarin e la duplice antiaggregazione nei pazienti con fibrillazione atriale che si sottopongono alla rivascolarizzazione coronarica. Circa il 5-8% dei pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica percutanea (PCI) presenta fibrillazione atriale (FA) e per prevenire la trombosi su stent e l’ictus ischemico necessita di una terapia con anticoagulante e duplice antiaggregazione; questa strategia comporta un rischio emorragico che va dal 4 al 12% nel primo anno di terapia. Gli anticoagulanti non vit-K dipendenti, tra cui il rivaroxaban, sono efficaci quanto il warfarin nel prevenire l’ictus ischemico nei pazienti con FA e, sempre nei confronti del warfarin, riducono le emorragie cerebrali e le emorragie fatali; da qui il tentativo di utilizzarli nella popolazione dei pazienti ad alto rischio emorragico, con FA e rivascolarizzazione coronarica.
Da maggio 2013 a luglio 2015 sono stati inclusi 2124 pazienti nello studio, randomizzati con un rapporto di 1:1:1 in uno dei seguenti tre gruppi di trattamento:
Gruppo 1: rivaroxaban 15 mg (10 mg in caso di ridotta clearance della creatinina, tra 50 e 30 ml/min) e clopidogrel 75 mg (oppure ticagrelor 90 mg bis in die o prasugrel 10 mg in <15% dei pazienti) per 12 mesi;
Gruppo 2: rivaroxaban 2,5 mg bis in die e duplice terapia antiaggregante, aspirina a basso dosaggio e clopidogrel per una durata di 1, 6 o 12 mesi. I pazienti, dopo la sospensione della triplice terapia a 1 o a 6 mesi, hanno proseguito la terapia con rivaroxaban 15 mg e aspirina a basso dosaggio fino a 12 mesi;
Gruppo 3: warfarin con un range di INR tra 2 e 3 e duplice terapia antiaggregante (aspirina a basso dosaggio e clopidogrel) per una durata di 1, 6 o 12 mesi. Dalla sospensione della triplice terapia si è proseguito con warfarin e aspirina a basso dosaggio fino a 12 mesi.
La durata dell’antiaggregazione e il tipo di antiaggregante venivano scelti dal clinico prima della randomizzazione.
Questo studio è stato disegnato per determinare la sicurezza del trattamento, perciò l’obiettivo primario è stato di valutare le emorragie clinicamente significative oppure richiedenti attenzione da parte del medico. Gli obiettivi secondari erano le emorragie maggiori e minori, gli eventi cardiovascolari maggiori e la trombosi su stent.
A 12 mesi, emorragie clinicamente significative sono state osservate nel 16,8% dei pazienti del gruppo 1, nel 18% dei pazienti del gruppo 2 e nel 26,7% dei pazienti del gruppo 3 (HR gruppo 1 vs gruppo 3 = 0,59; IC 95% 0,47 – 0,76; p <0,001 e HR gruppo 2 vs gruppo 3 = 0,63; IC 95% 0,50 – 0,80; p<0,001).
Gli eventi cardiovascolari maggiori sono stati osservati nel 6,5% dei casi nel gruppo 1, nel 5,6% nel gruppo 2 e nel 6,0% nel gruppo 3, senza significatività statistica nel confronto tra i gruppi. Se si valutano singolarmente gli eventi cardiovascolari, si riscontra un aumento dell’ictus ischemico nel gruppo 2. Non vi sono differenze tra i grappi riguardo alla trombosi su stent.
In un’analisi post hoc sulle ospedalizzazioni, il tasso di ospedalizzazione era del 34,9% nel gruppo 1, del 31,9% nel gruppo 2 e del 41.9% nel gruppo 3 (HR per il gruppo 1 vs gruppo 3 = 0.79; IC 95% 0.66-0.94; HR per il gruppo 2 vs il gruppo 3 = 0.75; IC 95% 0.62-0.90).
Il disegno del PIONEER AF-PCI si ispira allo studio WOEST, ma è diverso per molti aspetti: nel PIONEER tutti i pazienti hanno la fibrillazione atriale, aritmia presente nel WOEST solo nel 69% dei casi; nel PIONEER circa il 22% dei pazienti in triplice terapia antitrombotica con warfarin prosegue la terapia per un anno; nel WOEST era presente un gruppo con warfarin + antiaggregante singolo (clopidogrel) non previsto in PIONEER; il WOEST ha anche registrato una riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori nel gruppo warfarin e clopidogrel.
Il PIONEER AF-PCI è il primo studio con l’utilizzo di un anticoagulante non vit-K dipendente nei pazienti con FA che si sottopongono a PCI. Entrambe le strategie con il rivaroxaban hanno dimostrato una riduzione di emorragie e ridotto le ospedalizzazioni per emorragie ed eventi cardiovascolari. Tuttavia l’analisi sull’efficacia non è accurata a causa della scarsa numerosità del campione studiato; inoltre, l’aumento dell’ictus ischemico osservato nel gruppo 2 richiede qualche riflessione ulteriore sull’efficacia di tale strategia.
Ancora non sappiamo quale sia il trattamento migliore nei pazienti con fibrillazione atriale e rivascolarizzazione coronarica. Non vi sono risposte certe neanche sulla durata ideale del trattamento. Comunque, il PIONEER AF-PCI dimostra che la triplice terapia antitrombotica non deve essere usata di routine e apre un nuovo capitolo per l’utilizzo dei NOAC nei pazienti con fibrillazione atriale che si sottopongono a PCI.
