il meccanismo rotto
10 Novembre 2016soffro dove un tempo giocavo
14 Novembre 2016A cura di Marta F. Brancati
Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, et al. Everolimus-eluting stents or bypass surgery for left main coronary artery disease. NEJM 2016 [Epub ahead of print].
Si tratta di un ampio trial randomizzato multicentrico, denominato EXCEL, che ha confrontato by-pass e PCI con impianto di DES di seconda generazione in pazienti con malattia del tronco comune. Diversi studi, SYNTAX in testa, avevano messo a confronto le due tecniche in pazienti multivasali; nel sottogruppo del trial SYNTAX con malattia del tronco comune e Syntax score ≤ 32 (uno score che quantifica la complessità anatomica della malattia coronarica), non erano state rilevate differenze nell’incidenza di eventi avversi maggiori, nell’era dei DES di prima generazione. È da queste premesse che i ricercatori dello studio EXCEL sono partiti.
Sono stati randomizzati 1905 pazienti con malattia del tronco comune e coronaropatia associata con Syntax score ≤ 32 (complessità bassa/intermedia); di questi, 957 sono andati incontro a by-pass, 948 a PCI con impianto di stent medicati a rilascio di everolimus (Xience), stent che hanno dimostrato, in ampi trial e metanalisi, un bassissimo tasso di ristenosi e trombosi. La percentuale di diabetici era del 28% nei pazienti inviati al by-pass e del 30% in quelli inviati alla PCI.
L’endpoint primario (composito di morte per tutte le cause, stroke, infarto miocardico a 3 anni) si è verificato nel 14.7% dei pazienti sottoposti a by-pass e nel 15.4% di quelli trattati con PCI (p 0.02 per non inferiorità).
L’incidenza dell’endpoint secondario (il composito di morte per tutte le cause, stroke e infarto a 30 giorni e di morte, stroke, infarto e rivascolarizzazioni a 3 anni) è stata, a 30 giorni, 7.9% nei pazienti sottoposti a by-pass e 4.9% in quelli trattati con PCI (p< 0.001 per non inferiorità, p 0.008 per superiorità) e, a 3 anni, 19.1% nel gruppo trattato con by-pass e 23.1% in quello sottoposto a PCI (p 0.01 per non inferiorità). La mortalità era numericamente maggiore nel gruppo sottoposto a PCI, senza significatività statistica e per cause prevalentemente non cardiache. Si conferma il trend verso una maggiore incidenza di stroke dopo by-pass e una maggiore incidenza di nuove rivascolarizzazioni dopo PCI.
Anche Braunwald, nell’editoriale di commento al trial, non può che concludere che la PCI del tronco comune, condotta da mani (e menti) esperte, può essere equivalente al by-pass, nell’ambito di determinate anatomie e con l’utilizzo delle tecnologie più avanzate.
