Il paziente con fibrillazione atriale: il punto di vista del neurologo

A cura di Maurizio Paciaroni

La fase acuta di un ictus in un paziente con fibrillazione atriale è una fase molto delicata perché il paziente è ad alto rischio di recidiva precoce. Infatti, nei pazienti con ictus ischemico e fibrillazione atriale è stato riportato un rischio di recidiva precoce che varia tra lo 0,1% e l’1,3% per giorno. Gli anticoagulanti orali sono la terapia di prevenzione secondaria più efficace nei pazienti con ictus e fibrillazione atriale.

Studi randomizzati non hanno dimostrato alcuna evidenza di efficacia e sicurezza nella fase acuta di un ictus ischemico degli anticoagulanti, anche se i tipi di farmaci utilizzati in questi studi erano l’eparina o eparinoidi. Infatti, il loro utilizzo entro 48 ore dall’evento non ha portato a una riduzione del rischio di recidiva precoce, ma è stato associato a un incremento significativo delle trasformazioni emorragiche (1). È proprio l’alto rischio di trasformazione emorragica di una lesione ischemica acuta la maggiore preoccupazione per quanto riguarda il timing di inizio della terapia con anticoagulanti. A prescindere dal trattamento, il rischio di trasformazione emorragica nei pazienti con ictus acuto e fibrillazione atriale è di circa l’11% entro i primi giorni dall’evento (2).

Gli anticoagulanti diretti hanno dimostrato una maggiore sicurezza ed efficacia rispetto alla terapia con antagonisti della vitamina K in profilassi secondaria nei pazienti con ictus e fibrillazione atriale, ma dai trial randomizzati i pazienti con ictus in fase acuta o subacuta erano stati esclusi (3). Vi sono diversi studi osservazionali (4,5) che hanno dato indicazioni sul timing di inizio della terapia anticoagulante sia con anticoagulanti diretti che con inibitori della vitamina K, in attesa di studi randomizzati che sono in corso.

Dai risultati degli studi pubblicati finora, si possono riassumere le seguenti indicazioni e i seguenti suggerimenti:

1. Studi clinici randomizzati hanno dimostrato che la somministrazione entro 48 ore di anticoagulanti non ha portato a nessun beneficio clinico in termini di riduzione delle recidive precoci, incrementando il rischio di trasformazione emorragica; perciò in fase precoce deve essere somministrata aspirina alla dose di 160-300 mg al giorno in tutti i pazienti con ictus ischemico a prescindere dall’eziologia dell’evento (6);
2. Esclusa la trasformazione emorragica con un esame di neuroimmagini effettuato dopo 24-72 ore dall’evento, il timing migliore per iniziare il trattamento con anticoagulanti orali sembra essere tra la 3a-4a giornata a 2 settimane dall’evento;
3. Non deve essere utilizzata la terapia “bridging” con enoxaparina perché questa è associata a un alto di rischio di trasformazione emorragica senza determinare una riduzione del rischio di recidiva ischemica;
4. Utilizzare il CHA₂DS₂-VASc score per scegliere il timing di inizio non sembra utile in questa fase perché lo score è correlato sia al rischio di recidiva precoce che al rischio di trasformazione emorragica;
5. È fondamentale considerare la grandezza della lesione ischemica e sembra ragionevole iniziare la terapia con anticoagulanti orali dopo 3-4 giorni dall’evento ischemico nei pazienti che hanno una lesione piccola (inferiore a 1,5 cm); dopo 7 giorni nelle lesioni di media grandezza e a 2 settimane nei pazienti con grandi lesioni vascolari che coinvolgono interi territori arteriosi di grossi vasi; nei pazienti con attacco ischemico transitorio, è ragionevole iniziare subito la terapia con anticoagulanti orali;
6. Può essere ragionevole iniziare dopo le 2 settimane nei pazienti che hanno un particolare rischio di trasformazione emorragica (ad esempio nei pazienti che hanno già presentato una trasformazione emorragica precoce o nei pazienti con difficile controllo dell’ipertensione arteriosa);
7. Sul tipo di anticoagulante da utilizzare, vista la maggior sicurezza ed efficacia nella profilassi secondaria dell’ictus cerebrale in pazienti con fibrillazione atriale, gli anticoagulanti diretti sono da preferire agli antagonisti della vitamina K.

Bibliografia

1. Paciaroni M, Agnelli G, Micheli S, et al. Efficacy and safety of anticoagulant treatment in acute cardioembolic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2007; 38: 423–430.
2. Paciaroni M, Agnelli G, Corea F, et al. Early haemorrhagic transformation of brain infarction: rate, predictive factors, and influence on clinical outcome: results of a prospective multicenter study. Stroke 2008; 39: 2249–2256.
3. Ntaios G, Papavasileiou V, Diener HC, Makaritsis K, Michel P. Nonvitamin-K-antagonist oral anticoagulants versus warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischemic attack: An updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Stroke. 2017;12:589-596.
4. Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N, et al. Early Recurrence and Cerebral Bleeding in Patients With Acute Ischaemic Stroke and Atrial Fibrillation: Effect of Anticoagulation and Its Timing: The RAF Study. Stroke 2015; 46: 2175–2182.
5. Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N, Tsivgoulis G et al. Early Recurrence and Major Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation Treated With Non-Vitamin-K Oral Anticoagulants (RAF-NOACs) Study. J Am Heart Assoc. 2017 Nov 29;6(12).
6. Saxena R, Lewis S, Berge E, et al. Risk of early death and recurrent stroke and effect of heparin in 3169 patients with acute ischaemic stroke and atrial fibrillation in the International Stroke Trial. Stroke 2001; 32: 2333–2337.