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1 Marzo 2018A cura di Antonella Potenza
Chamandi C, Barbanti M, Munoz-Garcia A, MD, Latib A, Nombela-Franco L, Gutiérrez-Ibanez E, Veiga-Fernandez G, Cheema A N, Cruz-Gonzalez I, Serra V, Tamburino C, Mangieri A, Colombo A, Jiménez-Quevedo P, Elizaga J, Laughlin G, Lee D-H, Garcia del Blanco B, Rodriguez-Gabella T, Marsal J-R, Côté M, Philippon F, Rodés-Cabau J. Long-Term Outcomes in Patients With New Permanent Pacemaker Implantation Following Transcatheter Aortic Valve Replacement. Am Coll Cardiol Intv 2018;11:301–10
Fra le problematiche correlate all’impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI) rimaste ancora non del tutto risolte, vi è l’insorgenza post-procedurale di disturbi della conduzione cardiaca e la loro gestione terapeutica.
Nella TAVI si ipotizza che il danno al sistema di conduzione sia indotto dal trauma meccanico esercitato a livello del setto membranoso nelle varie fasi di impianto della protesi, con successivo sviluppo di edema, ischemia e necrosi.
L’obiettivo di questo studio multicentrico è di valutare l’impatto clinico a lungo termine dell’impianto definitivo di pace-maker (PPI) dopo TAVI; sono stati arruolati 1629 pazienti sottoposti a impianto di PM dopo TAVI (sistema balloon e self-expanding rispettivamente nel 45% e 55% dei pazienti), i cui dati clinici, ecocardiografici e di pacing sono stati valutati a un follow-up di 4 anni.
Un totale di 332 pazienti (19.8%) è stato sottoposto a impianto di PM entro 30 giorni post-TAVI (nel 26.9% dopo impianto di sistema self-expanding Core-Valve-Medtronic e nel 10.9% dopo impianto di sistema balloon-expanding Edwards Lifesciences); si tratta di pazienti più anziani (82 ± 6 anni vs 81 ± 7 anni; p=0.011), con una storia più frequente di coronaropatia (44.1% vs 42%; p=0.029) e con un più alto profilo di rischio (STS score 7.4± 5.3% vs 6.9± 5.4%; p=0.051).
La più comune indicazione clinica all’impianto di PM era un blocco di 3° grado o un blocco di 2° grado avanzato (71.4%); nel 56.8% dei casi è stato impiantato un pace-maker bicamerale.
Tra gli outcomes intraospedalieri, non ci sono differenze tra i due gruppi (PPI vs non PPI) in termini di complicanze maggiori post-TAVI; i pazienti sottoposti a PPI hanno una degenza ospedaliera più lunga (7 vs 6 giorni; p=0.014).
A un follow-up di 4 anni, non c’è nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi in termini di mortalità totale (48.5% vs 42.9%; p=0.15) e mortalità cardiovascolare (14.9% vs 15.5%; p=0.66); i pazienti sottoposti a PPI presentano però un più alto tasso di re-ospedalizzazione per scompenso cardiaco (22.4% vs 16.1%; p=0.019) e dell’endpoint composito mortalità e re-ospedalizzazione per insufficienza cardiaca (59.6% vs 51.9%; p=0.011).
L’impianto definitivo di PM si associa a una riduzione nel tempo della funzione ventricolare sinistra (p=0.051 per variazioni di FE tra i gruppi), in particolare nei pazienti con ridotta frazione di eiezione in basale prima dell’intervento di TAVI (p=0.005 per variazione di FE tra i gruppi).
Sono stati analizzati anche i dati di pacing ventricolare destro: durante il follow-up, fino all’86% dei pazienti mostrava una stimolazione >1% e, tra questi, il 51% dei pazienti aveva una stimolazione >40%.
L’impianto di pace-maker ha pertanto un impatto sugli outcomes clinici a lungo termine dopo TAVI; sebbene dallo studio non emerga un’associazione tra PPI e mortalità, c’è comunque un peggioramento della frazione di eiezione e un aumento dei ricoveri per insufficienza cardiaca.
Prevenire i disturbi di conduzione e seguire le indicazioni per l’impianto di pace-maker post-TAVI ha una rilevanza clinica maggiore in quest’epoca in cui l’indicazione alla TAVI è stata estesa anche ai pazienti a rischio intermedio e, di conseguenza, con una aspettativa di vita più lunga.
