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Ottobre risposta D

RISPOSTA ERRATA

 

Feedback in dettaglio:

1. Le donne portatrici di protesi meccaniche presentano un alto rischio di complicanze connesse alla gestione della terapia anticoagulante, complicanze emorragiche da una parte e rischio di trombosi di protesi dall’altra. Per il rischio di trombosi, le attuali evidenze indicano che l’utilizzo degli inibitori della vitamina K (VKA) durante l’intera gravidanza, con uno stretto controllo dei valori di INR, rappresenta la strategia più sicura. Il rischio legato all’uso dei VKA durante il primo trimestre di gravidanza è quello dell’embriopatia, che è dose dipendente, ed è inferiore all’1% in caso di basse dosi mentre può arrivare al 10% dei casi con l’impiego delle alte dosi. L’eparina non frazionata e l’EBPM non attraversano la placenta e pertanto la sostituzione dei VKA con l’eparina tra la sesta e la dodicesima settimana elimina il rischio di embriopatia ma si associa a un più alto rischio di trombosi di protesi per la madre. Il rischio di complicanze emorragiche è presente con tutti i trattamenti anticoagulanti ma è più basso con l’uso dei VKA rispetto all’eparina non frazionata e all’EBPM. Vantaggi e svantaggi dei diversi regimi di trattamento devono essere discussi estensivamente con la madre.

2. Quando sono necessarie basse dosi di VKA bisognerebbe continuare la terapia con VKA con uno stretto controllo dei valori di INR considerando il basso rischio di embriopatia e la maggiore efficacia nel ridurre il rischio di trombosi di protesi (Classe IIA secondo le attuali linee guida) rispetto allo switch con eparina sodica o EBPM durante il primo trimestre (Classe IIb).

3. Nei casi in cui è richiesto l’impiego di alte dosi di VKA, bisognerebbe tra la sesta e la dodicesima settimana sostituire il VKA con eparina sodica o EBPM due volte die (Classe IIA secondo le attuali linee guida) invece di proseguire con VKA (Classe IIb). In questo caso, la dose di eparina non frazionata deve essere aggiustata per i valori di APTT con un target volte rispetto ai valori di controllo, mentre l’EBPM deve essere attentamente monitorata mediante la misura dell’inibizione dell’attività del fattore Xa.
4. Alla 36esima settimana occorre sostituire in ospedale il VKA con eparina sodica o con EBPM due volte die sino a 36 ore prima del parto programmato, con successiva sospensione dell’eparina sodica 4-6 ore prima del parto e ripresa 4-6 ore dopo se non si sono verificate complicanze emorragiche

 

Bibliografia:

  1. Regitz-Zagrosek V., Roos-Hesselink J. W, Bauersachs J., Blomström-Lundqvist C., Cífková R., De Bonis M., Iung B., Johnson M. R., Kintscher U., Kranke P., Lang I. M., Morais J., Pieper P.G., Presbitero P., Price S., Rosano G. M. C., Seeland U., Simoncini T., Swan L., Warnes C. A., ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart . 2018 Sep 7;39(34):3165-3241.
  2. Xu Z.,Fan J. ,Luo X.,Zhang W.B.,Ma J.,Lin Y.B., Ma S.H.,Chen X., Wang Z.P.,Ou J.S., Zhang X. Anticoagulation regimens during pregnancy in patients with mechanical heart valves: A systematic review and meta-analysis. Can J Cardiol . 2016;32:1248.e1–1248.e9.
  3. D’Souza R., Ostro J., Shah P.S., Silversides C.K., Malinowski A., Murphy K.E., Sermer M., Shehata N. Anticoagulation for pregnant women with mechanical heart valves: A systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2017;214:S351–S351.

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