Nuovi target LDL? Un update dal trial FOURIER

A cura di Ivana Pariggiano

Secondo i risultati di una nuova analisi del trial FOURIER, la riduzione degli eventi cardiovascolari è correlata in maniera lineare alla riduzione dei valori di LDL: pertanto, più basso è il valore di LDL raggiunto, minore è l’incidenza di eventi futuri. Sulla base di tali risultati gli autori sostengono che il target di colesterolo LDL nei pazienti ad alto rischio dovrebbe essere molto inferiore a quello raccomandato nelle linee guida vigenti.

Nel FOURIER, il trattamento con Evolocumab in aggiunta alla terapia standard ha ridotto i livelli di colesterolo LDL a una media di 0,8 mmol/L, che si traduce in una riduzione significativa del rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti con malattia cardiovascolare stabile in un follow-up mediano di 2,2 anni. Tuttavia, è ancora oggetto di discussione se la relazione tra la riduzione del colesterolo LDL e la riduzione degli outcome cardiovascolari continui per livelli molto bassi del colesterolo LDL e se tali livelli di colesterolo LDL siano sicuri.

Questa analisi ha esaminato le questioni aperte utilizzando i dati di 25.982 pazienti con una valutazione del profilo lipidico alla quarta settimana per i quali non si è verificato nessun outcome primario. I pazienti sono stati suddivisi in base ai valori di colesterolo LDL in 5 gruppi.

L’analisi ha mostrato una relazione lineare tra il colesterolo LDL e il rischio sia dell’endpoint composito primario (un composto di morte cardiovascolare, infarto miocardico, ictus, rivascolarizzazione coronarica o ammissione ospedaliera per angina instabile) che dell’endpoint composito secondario (un composto di morte cardiovascolare, infarto miocardico o ictus). Nel gruppo con i più bassi livelli di colesterolo LDL si raggiungeva una riduzione del 31% del rischio dell’endpoint secondario. Inoltre, questa relazione lineare si estendeva anche per livelli di colesterolo LDL < 10 mg/dl, in un’analisi post hoc in pazienti con livelli di colesterolo LDL ultra-bassi (1335 pazienti con un valore raggiunto [15 mg/dl] e 504 (2%) pazienti con un valore < 10 mg/dl). Per quanto riguarda l’analisi di sicurezza – che comprende più di 10 variabili, comprese quelle di funzionalità cognitiva come il CANTAB (Cambridge Neuropsychological Test Battery Automated) –, nei cinque gruppi non si è verificato un aumento degli eventi, neanche per livelli di colesterolo LDL molto bassi.

I risultati di questa analisi suggeriscono, quindi, che i medici dovrebbero mirare a raggiungere livelli di colesterolo LDL considerevolmente più bassi nei pazienti ad alto rischio rispetto a quelli attualmente raccomandati dalle linee guida. I dati riportati, tuttavia, riguardano un numero di pazienti troppo basso e un periodo di osservazione ancora troppo breve e richiedono pertanto ulteriori conferme.

Bibliografia:

1. Giugliano RP, Pedersen TR, Park J-G et al. Clinical efficacy and safety of achieving very low LDL-cholesterol concentrations with the PCSK9 inhibitor evolocumab: a prespecified secondary analysis of the FOURIER trial. Lancet; Published Online August 28, 2017. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32290-0
2. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-1722.