BRAVO 3: non inferiorità della bivalirudina rispetto all’eparina nella TAVR
17 Novembre 2015nomina nuda tenemus
17 Novembre 2015A cura di Seena Padayattil
Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S, et al. Bivalirudin or unfractionated heparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015; 373:997-1009.
Berger PB. Finding the Proper Context for the MATRIX Trial N Engl J Med 2015; 373
Dangas GD, Lefèvre T, Kupatt C, et al for the BRAVO 3 Investigators, Bivalirudin Versus Heparin Anticoagulation in Transcatheter Aortic Valve Replacement. A Randomized Phase 3 Trial, Journal of the American College of Cardiology (2015), doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.003.
Anche se i trial ACUITY e HORIZON-AMI hanno dimostrato una riduzione delle emorragie con l’utilizzo di Bivalirudina nella sindrome coronarica acuta (SCA), le evidenze disponibili sul reale beneficio del suo utilizzo sono ancora contrastanti. In uno studio randomizzato multicentrico aperto (Minimizing Adverse Hemorrhagic Events by Transradial Access Site and Systemic Implementation of Angiox, MATRIX trial), gli sperimentatori hanno affrontato alcuni temi come l’efficacia e la sicurezza di Bivalirudina rispetto a una dose standard di Eparina non frazionata (UFH), il beneficio da una somministrazione prolungata di Bivalirudina dopo l’angioplastica percutanea (PCI), i vantaggi di un accesso radiale rispetto a quello femorale. I risultati sull’accesso vascolare sono già stati pubblicati in precedenza, ora sono arrivati i dati sugli altri quesiti.
7213 pazienti con STEMI o NSTEMI sono stati randomizzati a ricevere Bivalirudina o Eparina non frazionata e i pazienti del braccio Bivalirudina sono stati poi divisi per ricevere o meno un trattamento prolungato. L’utilizzo degli inibitori della GP IIb/IIIa era permesso nel gruppo UFH secondo il giudizio del clinico. Gli outcome primari erano gli eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE: Morte, Infarto miocardico e stroke) e gli eventi avversi clinici (NACE: emorragie maggiori o MACE), mentre nel gruppo di infusione prolungata venivano valutati rivascolarizzazione urgente, trombosi su stent definitivo o NACE.
Non vi sono differenze statisticamente significative per gli outcome tra il braccio Bivalirudina e quello UFH, né per MACE (10.3% e 10.9%, rispettivamente; rischio relativo, 0.94; 95% CI, 0.81 a 1.09; P = 0.44), né per NACE (11.2% e 12.4%, rispettivamente; rischio relativo, 0.89; 95% CI, 0.78 a 1.03; P = 0.12). Non si registrano vantaggi neanche con l’infusione prolungata (11.0% e 11.9%, rispettivamente; rischio relativo, 0.91; 95% CI, 0.74 a 1.11; P = 0.34). Tuttavia se analizziamo gli endpoint singolarmente, il gruppo di Bivalirudina registra una ridotta mortalità da tutte le cause, data dalla riduzione delle emorragie maggiori o fatali. Occorre sottolineare che il 25% dei pazienti del braccio Eparina avevano ricevuto anti-GP IIb/IIIa e questo dato può confondere l’interpretazione dei risultati. Come specifica l’editoriale, il dato più certo di questo studio è che l’infusione prolungata non aggiunge un beneficio clinico.
In un altro studio (BRAVO 3 trial: Bivalirudin Versus Heparin Anticoagulation in Transcatheter Aortic Valve
Replacement. A Randomized Phase 3 Trial) in via di pubblicazione in JACC, Bivalirudina è stata confrontata con UFH in circa 800 pazienti, durante la procedura di impianto valvolare aortico per via percutanea (TAVI). Gli eventi emorragici maggiori a 48 ore dalla procedura e gli eventi avversi clinici a 30 giorni (NACE) sono simili tra i due gruppi (emorragie maggiori: 6.9% vs 9.0%, rischio relativo 0.77, 95% CI, 0.48–1.23; p=0.27; NACE: a 30 gg 14.4% vs 16.1%, rischio relativo 0.89, 95% CI 0.64–1.24, p=0.50). L’Eparina rimane quindi la prima scelta dati i costi minori, mentre la Bivalirudina sarà una scelta per i pazienti che non possono ricevere Eparina.
