Lo studio HOST-EXAM Extended conferma la superiorità del clopidogrel rispetto all’aspirina nel trattamento a lungo termine dei pazienti con pregressa PCI

A cura di Felice Gragnano, Vincenzo de Sio e Paolo Calabrò

Nei pazienti con malattia coronarica sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI), le linee guida raccomandano l’utilizzo di una doppia terapia antiaggregante (DAPT) per prevenire nuovi eventi cardiovascolari, con una durata della terapia variabile in funzione del rischio ischemico ed emorragico. Al termine della DAPT, le linee guida europee raccomandano una singola terapia antiaggregante con aspirina 75-100 mg/die come prima scelta (classe I, A).

Negli ultimi anni, i risultati di alcuni trial clinici hanno messo in discussione il ruolo dell’aspirina in prevenzione secondaria mostrando la superiorità della monoterapia con inibitori del P2Y12 nel ridurre il rischio di eventi ischemici, senza determinare un aumento del rischio di sanguinamenti.

Nel trial HOST-EXAM, pubblicato su Lancet nel 2021, si è osservata una riduzione significativa dell’endpoint primario combinato di eventi ischemici o emorragici con clopidogrel vs aspirina a un follow-up di 2 anni. Visto che la terapia antiaggregante è tipicamente prescritta per un tempo indefinito dopo PCI, è importante comprendere quali siano gli effetti a lungo termine di queste strategie. In quest’ottica è stato disegnato e condotto lo studio HOST-EXAM Extended.

Razionale e obiettivi dello studio

L’HOST-EXAM Extended rappresenta un’estensione del trial HOST-EXAM, un trial prospettico, randomizzato, open-label, che aveva l’obiettivo di confrontare clopidogrel con aspirina in pazienti sottoposti a PCI e impianto di DES nei 6-18 mesi precedenti e che avevano completato la DAPT. Mentre il trial principale prevedeva un follow-up clinico di 24 mesi, nell’HOST-EXAM Extended gli investigatori hanno esteso il follow-up oltre i 5 anni (mediana: 5.8 anni [4.8-6.2]).

Endpoint dello studio

L’endpoint primario era un composito di morte per tutte le cause, infarto miocardico, ictus, re-ospedalizzazione per sindrome coronarica acuta (SCA) o sanguinamenti maggiori (BARC ≥3). Tra gli endpoint secondari venivano valutati un endpoint composito di eventi trombotici (morte cardiaca, infarto miocardico, ictus ischemico, re-ospedalizzazione per SCA o trombosi di stent) e un endpoint di sanguinamenti clinicamente rilevanti (BARC ≥2).

Popolazione dello studio

L’HOST-EXAM ha randomizzato 5438 a clopidogrel (N=2710) o aspirina (N=2728). Dopo l’esclusione di pazienti non eleggibili, lo studio HOST-EXAM Extended ha incluso 4717 pazienti (2431 in clopidogrel e 2286 in aspirina).

Risultati principali

A un follow-up mediano di 5.8 anni, l’endpoint primario di eventi ischemici ed emorragici si è verificato nel 12.8% dei pazienti nel gruppo clopidogrel e nel 16.9% dei pazienti nel gruppo aspirina, con una riduzione significativa del rischio relativo di eventi con clopidogrel (hazard ratio [HR] 0.74, 95% CI 0.63-0.86; p<0.001). La differenza del rischio assoluto tra i due gruppi era del 4.1% (95% CI 2.1-6.2 %), con un number needed to treat di soli 24 pazienti.

L’endpoint secondario di eventi trombotici si è verificato meno frequentemente nel gruppo clopidogrel rispetto al gruppo aspirina (8.1% vs 11.9%; HR 0.66, 95% CI 0.55-0.79, p<0.001). Allo stesso modo, gli eventi emorragici BARC ≥2 risultavano significativamente ridotti con clopidogrel (4.5% vs 6.1%; HR 1.04, 95% CI 0.57-0.94; p=0.016).

Tra i due gruppi di trattamento, non si è osservata alcuna differenza significativa in termini di mortalità per tutte le cause (clopidogrel 6.2% vs aspirina 6.0%; HR 1.04, 95% CI 0.82-1.31; p=0.74).

Una landmark analysis ha mostrato come i benefici ottenuti con clopidogrel fossero significativi sia nei primi 2 anni post-randomizzazione, sia nel periodo successivo di “extended follow-up”.

Limiti dello studio

Lo studio è stato condotto esclusivamente in centri coreani e soprattutto è in aperto. Pertanto, i risultati potrebbero non essere generalizzabili alla popolazione europea. La non-responsività al clopidogrel rimane un possibile problema in questi pazienti, in particolare per il rischio di trombosi di stent. Test genetici e di reattività piastrinica permetterebbero di superare questo limite, ma il loro utilizzo routinario in pratica clinica appare complesso. Infine, il trial non ha incluso pazienti con eventi ischemici o emorragici in corso di DAPT; per tale motivo, i risultati sono applicabili ai pazienti event-free al momento della sospensione della DAPT.

Conclusioni

In conclusione, lo studio HOST-EXAM Extended dimostra la superiorità della monoterapia con clopidogrel rispetto alla monoterapia con aspirina per ridurre il rischio di eventi ischemici ed emorragici a lungo termine in pazienti con malattia coronarica sottoposti a PCI e che hanno completato il trattamento con DAPT.

References

1. Jeehoon Kang et al. Aspirin Versus Clopidogrel for Long-Term Maintenance Monotherapy After Percutaneous Coronary Intervention: The HOST-EXAM Extended Study. Circulation. 2023;147(2):108-117.
2. Bon-Kwon Koo et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021;397(10293):2487-2496.