A cura di Ivana Pariggiano

Erqou S, Kaptoge S, Perry PL, Di Angelantonio E, Thompson A, White IR, Marcovina SM, Collins R, Thompson SG, Danesh J. Lipoprotein(a) concentration and the risk of coronary heart disease, stroke, and nonvascular mortality. JAMA, 2009; 302:412-423.

Raal FJ, Giugliano RP, Sabatine MS, Koren MJ, Langslet G, Bays H, Blom D, Eriksson M, Dent R, Wasserman SM, Huang F, Xue A, Albizem M, Scott R, Stein EA. Reduction in lipoprotein(a) with PCSK9 monoclonal antibody evolocumab (amg 145): A pooled analysis of more than 1.300 patients in 4 phase II trials. Journal of the American College of Cardiology, 2014; 63:1278-1288.

La lipoproteina (a) [Lp(a)] è costituente delle apolipoproteine, che forma le apo B-100. I livelli di tale proteina sono determinati principalmente da caratteri genetici, e si ipotizza che la proteina abbia proprietà proaterogeniche e protrombotiche. La Società Europea di Cardiologia raccomanda nelle sue linee guida valori di Lp(a) inferiori a 50 mg/dL in pazienti ad alto rischio di malattia cardiovascolare (CVD). Diversi studi osservazionali e meta-analisi, così come studi di genomica, suggeriscono un nesso causale tra la Lp(a) e gli eventi cardiovascolari. Inoltre, il ruolo della proteina nella patogenesi delle malattie cardiovascolari, come l’insufficienza cardiaca e calcifica stenosi della valvola aortica, è stato evidenziato anche in lavori recenti sulla popolazione anziana. Sulla base di tali evidenze, la Lp(a) si propone come nuovo indicatore di rischio cardiovascolare. La necessità di indicatori diversi dal colesterolo LDL per valutare il rischio cardiovascolare è evidenziata dal concetto di «rischio residuo», ovvero dal rischio di eventi in pazienti con valori LDL a target. La metà dei pazienti che presentano un evento cardiovascolare hanno valori di LDL-C nella norma in prevenzione primaria, e fino a un terzo dei pazienti presenta eventi cardiovascolari maggiori (MACE) entro 5 anni, nonostante la terapia ipolipemizzante con statine e/o ezetimibe. L’ipotesi di un rischio residuo valutabile con Lp(a) è stata studiata in ambito di prevenzione secondaria.

Tra i pazienti sottoposti a rivascolarizzazione percutanea per sindromi coronariche acute (ACS) e con valori di LDL-C a target (<100 mg/dL), quelli con livelli di Lp(a) più elevati (ad esempio ≥50 mg/dL) avevano più MACE (p=0,04); inoltre, un alto valore di Lp(a) era un predittore indipendente di mortalità e recidiva di ACS (HR 1.68, 95% CI 1,03-2,70).

Inoltre, una meta-analisi di 11 studi di prevenzione secondaria ha riferito che i pazienti con livelli più elevati di Lp(a) avevano più eventi cardiovascolari. Questi risultati suggeriscono che pazienti con elevati valori di Lp(a) presentano una prognosi peggiore, anche senza elevati livelli di LDL-C. Pazienti con ipercolesterolemia famigliare diagnosticata o probabile o con livelli significativamente più elevati di LP(a) (superiori a 50 mg/dL) hanno un rischio maggiore di eventi CVD. Questi dati sottolineano l’importanza di includere la misurazione della LP(a) nella diagnosi dei pazienti con FH, così come nelle valutazioni di stratificazione del rischio, al fine di identificare i pazienti a rischio di ulteriori eventi CVD.

In prevenzione primaria, l’aggiunta di Lp(a) al Framingham Risk Score ha migliorato la discriminazione e la riclassificazione del rischio cardiovascolare, in particolare nella popolazione a rischio intermedio. Questa considerazione è particolarmente importante nella valutazione di nuovi marcatori di rischio, potendo aggiungere un valore incrementale ai punteggi prognostici ben consolidati. Tuttavia, la misura di Lp(a) è probabilmente poco applicata nella pratica clinica, e il suo utilizzo nel processo decisionale clinico non è stato chiaramente definito, soprattutto per la mancanza di strategie farmacologiche efficaci sulla riduzione della Lp(a).

Un’analisi combinata dei dati sugli inibitori PCSK9 ha dimostrato che sia Alirocumab che Evolocumab potrebbero portare a una riduzione di Lp(a) fino al 25-30%. Un trattamento specifico che miri anche alla riduzione della Lp(a) è concettualmente interessante e potrebbe rispondere alla necessità di un approccio terapeutico sempre più personalizzato, sulla base del rischio individuale.

Secondo le attuali linee guida, la misura di Lp(a) è raccomandata nei soggetti con malattia coronarica intermedia o ad alto rischio (SCORE ≥3% oltre 10 anni), nei soggetti con malattia cardiovascolare precoce (età ≤55 anni negli uomini e ≤65 anni nelle donne), nelle forme di ipercolesterolemia famigliare e nei casi si familiarità per malattia cardiovascolare precoce. Lo scopo del trattamento è anzitutto abbassare i livelli di LDL-C, e poi raggiungere livelli di Lp(a) inferiori a 50 mg/dL. Tuttavia, a oggi non ci sono raccomandazioni specifiche sull’obiettivo terapeutico da raggiungere e sulla sua correlazione con la riduzione degli eventi cardiovascolari.

Dopo le LDL, la lipoproteina (a) potrebbe rappresentare un altro obiettivo per gli inibitori PCSK9. Tuttavia sono necessari ulteriori studi per verificare l’effetto clinico e la rilevanza prognostica della riduzione della Lp(a).

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Ivana Pariggiano
Specialista in formazione , Cardiologia Seconda. Università degli Studi di Napoli, A.O. Dei Colli «Monaldi», Napoli.

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