L’inizio della fine per l’rtPA nei pazienti con ictus cerebrale acuto?

A cura di Maurizio Paciaroni

I risultati dello studio randomizzato “Tenecteplase Versus Alteplase Before Endovascular Therapy for Ischemic Stroke” (EXTEND-IA TNK)¹ hanno messo in evidenza che utilizzare il tenecteplase somministrato entro 4,5 ore dall’esordio dei sintomi in pazienti con ictus cerebrale acuto e occlusione di un grosso vaso prima di effettuare una trombectomia meccanica porta a una percentuale di ricanalizzazione più alta rispetto all’rt-PA. I risultati del trial mostrano all’angiografia effettuata dopo la somministrazione del fibrinolitico prima della procedura endovascolare una ricanalizzazione efficace nel 22% dei pazienti trattati con tenecteplase (0,25 mg/kg), rispetto al 10% dei pazienti trattati con rt-PA (0,9 mg/kg), senza incrementare il rischio di trasformazione emorragica. Il maggior tasso di ricanalizzazione si associa a un miglior outcome funzionale a 90 giorni, anche se non statisticamente significativo: il 65% dei pazienti trattati con tenecteplase risulta non disabile a 3 mesi (modified Rankin Scale 0-2), rispetto al 52% dei pazienti trattati con rt-PA (p=0,06). Da un punto di vista pratico, il tenecteplase è un fibrinolitico che ha un’attività più specifica nei confronti della fibrina. Tale maggiore affinità porta a un incremento dell’emivita del farmaco, permettendo di somministrare lo stesso in bolo rispetto all’infusione continua necessaria con l’utilizzo dell’rt-PA.

I risultati, seppure molto incoraggianti, hanno bisogno di ulteriori conferme, anche perché questo studio è stato effettuato su una popolazione di pazienti altamente selezionata rappresentata da pazienti con occlusione di un grosso vaso indirizzati verso la trombectomia meccanica dopo la somministrazione endovenosa di fibrinolitico. Sono stati pubblicati in precedenza altri studi che evidenziano come l’efficacia e la sicurezza del tenecteplase nei pazienti con ictus ischemico acuto siano almeno pari a quelli che si ottengono con rt-PA. Uno studio randomizzato che ha incluso 75 pazienti con ictus ischemico acuto ha messo in evidenza un incremento del 24% delle rivascolarizzazioni associate a un incremento di 5 punti della scala NIHSS nei pazienti trattati con tenecteplase rispetto a quelli trattati con rt-PA.² Un altro studio che ha incluso 1100 pazienti ha messo in evidenza un eccellente outcome funzionale (0-1 alla modified Rankin Scale) a 90 giorni nel 64% dei pazienti trattati con tecnecteplase (0,4mg/kg) e nel 63% nei pazienti trattati con rt-PA.³ Altri studi randomizzati sono in corso.

Attualmente, il tenecteplase ha indicazione solo nei pazienti con infarto acuto del miocardio, ma, visti i risultati ottenuti finora e la maggiore maneggevolezza di utilizzo, i sostenitori dell’rt-PA iniziano a non avere sonni tranquilli.

Bibliografia

1. Cambell et al. Tenecteplase versus alteplase before thrombectomy for ischemic stroke. N Engl J Med. 2018;338: 1573-1582.
2. Parson et al. A randomized trial of tenecteplase versus alteplase for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2012;366:1099-107.
3. Logallo et al. Tenecteplase versus alteplase for management of acute ischemic stroke (NOR-TEST): a phase 3, randomised, open-label, blinded endpoint trial. Lancet Neurol. 2017;16:781-788.