A cura di Ivana Pariggiano

Moriarity PM, Parhofer KG, Babirak SP, et al. Alirocumab in patients with heterozygous familial hypercholesterolemia undergoing lipoprotein apheresis: The ODYSSEY-ESCAPE trial. Eur Heart J 2016; DOI:10.1093/eurheartj/ehw388

I pazienti con ipercolesterolemia familiare rappresentano una popolazione a elevato rischio di patologie cardiovascolari, e spesso non raggiungono target ottimali di colesterolo LDL (LDL-C) con i farmaci ipolipemizzanti disponibili, per cui necessitano di essere trattati con metodi alternativi. L’aferesi rappresenta ancora oggi un presidio terapeutico di fondamentale importanza per pazienti con ipercolesterolemia familiare, che non raggiungono i target terapeutici neppure con terapie farmacologiche combinate. Tuttavia l’utilizzo dell’aferesi presenta dei limiti, legati alla limitata diffusione, ai costi elevati e ai tempi prolungati di ospedalizzazione richiesti dal trattamento. L’Alirocumab, indicato per il trattamento dei pazienti con ipercolesterolemia familiare eterozigote (HeFH), può permettere di evitare o ridurre la frequenza dell’aferesi, come hanno dimostrato i risultati dell’ODYSSEY Escape presentati al congresso ESC 2016 e pubblicati in contemporanea sull’European Heart Journal.

L’Alirocumab è un inibitore della proprotein convertasi subtilisina / Kexin tipo 9 (PCSK9) indicato per i pazienti che non raggiungono livelli soddisfacenti di colesterolo LDL da terapia con statine. L’Alirocumab ha dimostrato la sua efficacia, evitando il ricorso all’aferesi in alcuni gruppi di pazienti e limitando la sua frequenza da due volte settimanali a due volte mensili, con un impatto significativo sia sui costi che sulla compliance dei pazienti. Il trial di fase 3 ODYSSEY-ESCAPE ha coinvolto 62 pazienti con FH eterozigote in 14 centri, in trattamento con aferesi a frequenza settimanale o ogni 2 settimane.

Nello studio, i ricercatori hanno randomizzato i pazienti ad Alirocumab per iniezione sottocutanea (150 mg, n=41) o placebo (n=21) ogni 2 settimane per 18 settimane, continuando la terapia ipolipemizzante standard. Hanno suddiviso il trattamento di aferesi in due fasi di studio: per 6 settimane secondo il calendario stabilito del paziente, poi rettificato tra la settimana 7 e la 18 in base alle esigenze individuali. L’endpoint primario di efficacia era la percentuale di trattamenti di aferesi nell’arco di 12 settimane (settimane da 7 a 18), standardizzato in base al numero di trattamenti previsti per ogni singolo paziente.

Dopo la sesta settimana veniva quindi valutata la necessità di ricorrere o modificare il programma di aferesi, in base ai risultati ottenuti con l’Alirocumab. Oltre il 63% dei pazienti non ha avuto necessità di un trattamento con aferesi, perché la riduzione di LDL era superiore del 30% rispetto alla sola aferesi. Oltre il 90% dei pazienti ha registrato una riduzione superiore al 50% della terapia aferesi in questo periodo di 18 settimane.

In tutto, il 92,7% dei pazienti del gruppo Alirocumab ha evitato almeno la metà dei trattamenti aferesi, rispetto al controllo. Pertanto, i pazienti trattati con Alirocumab hanno avuto un’ulteriore riduzione dello 0,75 (75%) del tasso standardizzato di trattamenti di aferesi rispetto ai pazienti trattati con placebo (P<0,0001). La differenza di trattamento mediana del tasso standardizzato di trattamenti aferesi nel periodo di 4 settimane (settimane da 15 a 18) era di 0,50 (IC al 95% 0,50-1,00; P<0,0001) a favore di Alirocumab, indicando una riduzione del 50% nel tasso standardizzato di trattamenti di aferesi rispetto al placebo. In un’analisi post hoc, i valori medi nel tempo di LDL-C nei pazienti trattati con Alirocumab sono stati costantemente inferiori a quelli dei pazienti trattati con placebo.

Gli eventi avversi sono stati in genere non gravi, e sono risultati simili in entrambi i gruppi (75,6% di Alirocumab vs 76,2% dei pazienti trattati con placebo). L’astenia è stata l’evento avverso più comune (15% nel gruppo Alirocumab vs 10% nel placebo). Altri eventi avversi: nasofaringite nel 10% dei pazienti di ciascun gruppo, la diarrea (10% vs 0%, rispettivamente), la mialgia (10% vs 5%) e la cefalea (7% vs 5%).

Sulla base di questi risultati, i centri di lipoproteina aferesi potranno aggiungere l’Alirocumab alla terapia ipolipemizzante standard di un paziente, evitando o riducendo così la frequenza di aferesi. Dal momento che il farmaco è già stato approvato per questa popolazione di pazienti (HeFH e ad alto rischio cardiovascolare), intolleranti ad altre terapie, può essere ormai considerato parte della cura standard. I dati dello studio incoraggiano l’uso di questo farmaco che risulta potenzialmente più facile, più efficiente nell’utilizzo e meno costoso di altri presidi nel trattamento della dislipidemia in questi pazienti.

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Ivana Pariggiano
Specialista in formazione , Cardiologia Seconda. Università degli Studi di Napoli, A.O. Dei Colli «Monaldi», Napoli.

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