L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale nei pazienti con insufficienza cardiaca: non tutto è scritto sulla sabbia…

A cura di Domenico Pecora

La fibrillazione atriale è presente in più del 30% dei pazienti con insufficienza cardiaca con ridotta funzione sistolica del ventricolo sinistro e in più del 50% di quelli con funzione preservata. L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale, in precedenti trial di piccole dimensioni, si è dimostrata più efficace nel mantenere il ritmo sinusale rispetto alla terapia antiaritmica, oltre che nel migliorare la prestazione al 6 minute walking test o la qualità di vita.

Nel trial CASTLE-AF¹ sono stati arruolati pazienti con fibrillazione atriale, classe NYHA II-III-IV, una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) <= 35% e precedentemente sottoposti a impianto di defibrillatore automatico, randomizzati ad ablazione transcatetere dell’aritmia (179 pazienti) o a terapia medica (184 pazienti).

Dopo un follow-up medio di 37,8 mesi, i pazienti assegnati al braccio di trattamento raggiungevano con meno probabilità l’endpoint primario composito di morte per qualsiasi causa o reospedalizzazioni correlate allo scompenso cardiaco, o gli endpoint secondari, che includevano morte per qualsiasi causa e morte per malattia cardiovascolare. A 60 mesi, la LVEF era aumentata dell’8% nel gruppo trattato con ablazione rispetto a nessun aumento nel gruppo trattato con terapia medica gruppo (P = 0,005). Inoltre, il 63% dei pazienti nel gruppo trattato con ablazione era in ritmo sinusale, rispetto al 22% di quelli in terapia medica (P <0,001).

Lo studio è stato duramente criticato in un successivo editoriale a cura di Milton Packer, pubblicato su Circulation.² La prima critica riguarda il non soddisfacente successo ottenuto con una singola procedura e in assenza di terapia antiaritmica (63% dei pazienti sottoposti ad ablazione). In questo caso, il problema è valutare l’effetto dell’ablazione transcatetere in senso dicotomico (abolizione completa vs abolizione non completa dell’aritmia); probabilmente nei pazienti con insufficienza cardiaca non è necessario eliminare totalmente la fibrillazione atriale, o almeno non in tutti. Nel trial, infatti, il vantaggio in termini di endpoint primario o secondari è stato raggiunto diminuendo il burden di fibrillazione atriale a circa il 25% (in tutti i pazienti il defibrillatore automatico aveva un elettrocatetere di sensing in atrio), in confronto al 60% dei pazienti in terapia medica.

Il secondo punto è il lungo periodo di arruolamento (8 anni), con un numero di pazienti sottoposti a screening 10 volte superiore a quelli arruolati. Questo avrebbe portato a uno sbilanciamento nelle caratteristiche cliniche, con un maggior numero di pazienti con cardiopatia ischemica, diabete o uso di digitale nel gruppo trattato con terapia medica (nell’analisi per sottogruppi, gli ultimi due fattori determinerebbero un minor effetto dell’ablazione), comportando quindi un maggior rischio di raggiungere l’endpoint primario, ancor prima di ricevere il trattamento. È interessante anche notare che, nell’analisi per sottogruppi, l’età > 65 anni, LVEF < 25% e l’indicazione a prevenzione secondaria (quindi pazienti maggiormente compromessi) erano parimenti predittori di un peggior risultato dell’ablazione transcatetere.

Il terzo punto è l’esclusione dall’analisi per l’endpoint primario, secondo il principio dell’intention-to-treat, degli eventi di ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca nelle prime 12 settimane, ma questo avviene in tutti i trial sull’ablazione transcatetere, per escludere le recidive aritmiche precoci, dovute al processo di infiammazione acuta connesso alla procedura e non predittive di insuccesso nel follow up successivo. Il numero di eventi aggiudicati è quindi risultato minore di quello specificato nel protocollo del trial (133 vs 195), rendendo i risultati probabilmente non riproducibili in studi successivi.

La critica finale è al disegno in aperto dello studio, ma per le procedure interventistiche è naturalmente impossibile blindare lo sperimentatore al trattamento.

In conclusione, il trial CASTLE-AF, pur non essendo conclusivo secondo i principi della medicina basata sull’evidenza, per la prima volta dimostra l’efficacia dell’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale nei pazienti con insufficienza cardiaca su endpoint forti come mortalità e ospedalizzazioni. A mio parere è di fondamentale importanza anche l’introduzione del concetto della diminuzione del burden dell’aritmia per valutare l’efficacia del trattamento. Futuri trial dovranno dimostrare se l’applicazione dell’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale come trattamento di prima linea in questo gruppo di pazienti, ma in una fase più precoce rispetto all’insorgenza dell’insufficienza cardiaca, possa portare a migliori risultati in termini di rimodellamento inverso.

Bibliografia:

1. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. Marrouche NF For the CASTLE-AF Investigators N Engl J Med 2018; 378:417-427.
2. Building Castles in the Sky: Catheter Ablation in Patients With Atrial Fibrillation and Chronic Heart Failure. Packer M and Kowey PR Circulation. 2018;138:751-753.