La variabilità della risposta ai farmaci antipiastrinici: come correggere una eventuale “resistenza al clopidogrel” con l’impiego del monitoraggio di laboratorio

La variabilità della risposta ai farmaci antipiastrinici: come correggere una eventuale “resistenza al clopidogrel” con l’impiego del monitoraggio di laboratorio
M.Lettino
Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo – Pavia

Nella patologia aterotrombotica delle coronarie le piastrine hanno un ruolo chiave nel promuovere la brusca e rapida formazione del coagulo in corrispondenza di una placca instabile ulcerata o erosa, cui corrisponde, nella maggior parte dei casi, la manifestazione clinica della sindrome coronarica acuta. L’ADP e’ uno dei mediatori piu’ importanti di attivazione piastrinica, in quanto interagisce con diversi recettori di membrana e promuove le variazioni conformazionali delle piastrine che si verificano durante l’adesione/aggregazione, la liberazione del contenuto dei granuli citoplasmatici e l’espressione del recettore glicoproteico GP IIbIIIa. Il blocco irreversibile di uno dei recettori per l’ADP prodotto dai farmaci tienopiridinici, e dal clopidogrel in particolare, si e’ dimostrato efficace nel ridurre la trombosi dello stent nelle procedure di riperfusione coronarica e l’occorrenza di eventi cardiovascolari maggiori nei pazienti che hanno manifestato una angina instabile o un infarto non associato a sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) cosi’ come nei soggetti con infarto miocardico con ST sopraslivellato (STEMI) (1-3)

Azione del clopidogrel sul recettore per l’ADP. I recettori per l’ADP presenti sulla superficie delle piastrine sono di due tipi: il recettore P2Y1, la cui stimolazione produce una iniziale transitoria aggregazione ed e’ associata alla modificazione di forma della piastrina durante l’attivazione, e il recettore P2Y12, che e’ responsabile di una cascata di reazioni che terminano con l’attivazione del recettore GP IIbIIIa e con l’aggregazione piastrinica stabile. Il recettore P2Y12, collegato ad una Gi-proteina, libera le due subunita’ della stessa, rispettivamente ai e bg. Quest’ultima attiva la fosfotidil-inositolo-3 kinasi e in ultima analisi il recettore glicoproteico, mentre la prima arriva allo stesso risultato finale attraverso l’inibizione dell’adenil-ciclasi intracellulare, con conseguente ridotta concentrazione di cAMP e, secondariamente, di fosfoproteina vasodilatatore-stimolata (VASP), che e’ potente un attivatore del recettore GP IIbIIIa (figura 1) (4). Un effetto contrario a quello dell’ADP e’ svolto dalla prostaciclina PGE1, che attiva l’adenil-ciclasi, aumenta la concentrazione di cAMP e quindi la fosforilazione del VASP a VASP-P e inibisce l’attivazione del recettore glicoproteico e quindi dell’aggregazione piastrinica.
Il clopidogrel e’ un inibitore selettivo e irreversibile del recettore P2Y12; e’ un pro-farmaco che, somministrato per via orale, viene ampiamente metabolizzato nell’organismo e convertito in minima quota in principio attivo. La sua azione sulle piastrine previene la degranulazione delle stesse e il rilascio di mediatori attivi sia dal punto di vista pro-trombotico che flogistico, e inibisce la trasformazione del recettore glicoproteico GP IIbIIIa in un sito di legame per fibrinogeno e fattore di vonWillebrand, la cui interazione tra piastrina e piastrina e’ essenziale al processo di aggregazione e stabilizzazione del trombo (5).

Monitoraggio di laboratorio. Sono stati utilizzati diversi metodi di valutazione dell’inibizione piastrinica indotta dal clopidogrel, nessuno dei quali si puo’ ritenere sufficientemente standardizzato o validato per l’uso clinico. L’aggregometria a luce trasmessa e’ attualmente considerata il gold-standard, impiegando l’ADP come stimolante piastrinico in vitro, ma e’ una metodica tecnicamente complessa, non eseguibile al letto del paziente, con risultati variabili secondo le dosi di agonista utilizzato e l’anticoagulante contenuto nel campione. Un sistema di valutazione di facile impiego, effettuabile su sangue intero e ideato per uso clinico e’ il sistema VerifyNow P2Y12, che utilizza comunque un principio turbidimetrico e valuta l’agglutinazione che si verifica tra piastrine (idealmente non bloccate) del paziente e particelle di lattice sulle quali sono presenti filamenti di fibrinogeno. Al campione di sangue intero vengono aggiunte ADP e prostaciclina PGE1, con l’intento di esplorare proprio la via del recettore P2Y12 sensibile al clopidogrel. Quanto minore e’ l’inibizione piastrinica ottenuta dal tienopiridinico tanto maggiore e’ l’agglutinazione delle piastrine con le particelle ricoperte di fibrinogeno, perche’ sono numerosi i recettori GPIIbIIIa in grado di legarsi con il fattore della coagulazione (6).
Infine, e’ possibile valutare la quantita’ di VASP-P presente all’interno delle piastrine attraverso la citometria a flusso, e quindi esplorare l’asse P2Y12 – fosforilazione del VASP, sul quale il clopidogrel esercita in modo specifico il proprio effetto inibitorio. Anche in questo caso le piastrine vengono cimentate sia con l’ADP che con la PGE1, che agiscono in modo opposto sull’adenil-ciclasi. E’ intuitivo che l’aggiunta di ADP a piastrine precedentemente stimolate con la prostaciclina e non sottoposte a inibizione farmacologica induce una ridotta espressione di VASP-P nella cellula. Se invece il recettore P2Y12 e’ sufficientemente inibito dal clopidogrel, l’aggiunta di ADP non sortisce alcun effetto sul VASP-P prodotto dalla stimolazione con prostaciclina (7).

Risultati dello studio Nello studio del gruppo francese di Marsiglia sono stati valutati prospetticamente oltre 400 pazienti candidati ad una PCI per angina refrattaria nonostante terapia medica massimale, per ischemia silente alla scintigrafia miocardica o per infarto miocardico non associato a sopra-ST (NSTEMI). Tutti i pazienti sono stati trattati con una dose di carico di clopidogrel di 600 mg e sottoposti alla determinazione del VASP index per stimare la risposta individuale al tienopiridinico. Una precedente sperimentazione degli stessi autori aveva identificato in un VASP index > 50% un limite di predittivita’ di eventi cardiaci avversi maggiori nei soggetti sottoposti a rivascolarizzazione coronarica percutanea, identificandoli come “soggetti resistenti” al clopidogrel (8). Peraltro, nell’animale da esperimento un VASP index pari al 50% e’ stato trovato associato all’inibizione di circa il 90% dei recettori piastrinici P2Y12 per l’ADP (9). Selezionati 162 pazienti con VASP index > 50% e’ stata effettuata la randomizzazione a PCI senza ulteriore implementazione dell’antiaggregante o ulteriori somministrazioni di 600 mg di clopidogrel per volta fino al raggiungimento di un VASP index < 50%. Alla valutazione dell’endpoint primario a 30 giorni di morte cardiovascolare, trombosi dello stent con conferma angiografica, recidiva di sindrome coronarica acuta o necessita’ di rivascolarizzazione, i pazienti con aggiustamento della posologia del clopidogrel sulla base del VASP index non hanno manifestato nessun evento, mentre la popolazione di controllo ha manifestato eventi cardiaci avversi maggiori nel 10% dei casi, con una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi (tabella 1).
Non e’ stata rilevata peraltro alcuna differenza di complicanze emorragiche tra i pazienti che hanno assunto una sole dose di carico di clopidogrele e quelli che hanno assunto piu’ di 600 mg.

Esiste pertanto una variabilita’ della risposta individuale ai farmaci antipiastrinici che puo’ essere superata con la modificazione delle dosi abituali dell’antiaggregante, ottenendo risultati favorevoli sugli eventi a breve e medio termine. Questo per lo meno sembrerebbe emergere dai risultati dello studio di Laurent Bonello, in una piccola casistica di pazienti condidati alla PCI e selezionati sulla base di un test altamente specifico per valutare l’inibizione del recettore P2Y12 dopo clopidogrel. Lo studio si configura anche come il primo studio prospettico randomizzato che ha correlato una stima di laboratorio della presunta resistenza ad un antiaggregante con la probabilita’ che quest’ultimo non protegga adeguatamente il paziente “resistente” dalla recidiva di eventi aterotrombotici. Lo studio stesso ha altresi’ dimostrato che modificando la dose dell’antiaggregante in base a quella stessa valutazione di laboratorio, fino al raggiungimento di valori di risposta al farmaco ritenuti adeguati, si verificava un abbattimento degli eventi altamente significativo.
E’ anche vero che la maggior percentuale di soggetti arruolati nel protocollo ha eseguito la PCI per un NSTEMI e che la condizione potrebbe essere associata ad una maggiore attivazione piastrinica legata alla fisiopatologia della sindrome coronarica acuta con esigenza di dosi maggiori di antiaggregante, senza dover necessariamente ipotizzare una “resistenza” intrinseca dei soggetti trattati con clopidogrel.
Uno dei limiti maggiori dello studio resta comunque la limitata numerosita’ del campione che consente valutazioni solo preliminari e da validare con una sperimentazione clinica di piu’ ampie proporzioni, nella quale sia contemplato anche un braccio di soggetti con VASP index < 50%, che costituirebbero un ulteriore gruppo di controllo. In caso di grosse popolazioni non e’ detto che la determinazione del VASP index sia la metodica ideale per identificare i soggetti “resistenti” al clopidogrel anche solo per ragioni di costi, oltre che di complessita’ del test, che puo’ essere effettuato solo in laboratori specializzati e da personale qualificato.
Va infine considerato che, nei pazienti assegnati al braccio che prevedeva una implementazione della dose di antiaggregante piastrinico, la determinazione del VASP index e’ stata effettuata non prima di 12 ore dalla modificazione di posologia del clopidogrel e che in alcuni pazienti si e’ arrivati fino a 3 incrementi di posologia prima di ottenere un risultato soddisfaciente del test, con enorme ritardo nell’esecuzione della PCI: questo e’ ovviamente praticabile in soggetti con indicazione elettiva alla procedura, mentre diventa impensabile in pazienti con sindrome coronarica acuta.

In conclusione, il problema della variabilita’ individuale nella risposta ai farmaci antipiastrinici, e quindi di una ipotetica resistenza, resta di estremo interesse ma ancora di difficile definizione. Non esiste omogeneita’ nella scelta dei metodi per valutare la risposta piastrinica nei piccoli studi clinici gia’ pubbblicati e le metodiche piu’ specifiche per il meccanismo biologico su cui agisce il singolo farmaco appaiono di difficile esecuzione su larga scala, oltre che eccessivamente costose. D’altra parte laddove e’ stata cercata una correlazione tra una presunta “resistenza”agli antiaggreganti e l’occorrenza di eventi cardiovascolari maggiori al follow up, le percentuali riportate sono estremamente variabili e le casistiche difficilmente paragonabili fra loro. Il tentativo infine di documentare che la correzione della “presunta resistenza” con un incremento della dose del farmaco puo’ essere migliorativa sulla prognosi e’ stato fatto in una popolazione assai piccola e solo studi piu’ ampi e rigorosamente standardizzati potranno fornire risultati apprezzabili e generare ipotesi chiarificatrici sulla problematica.
Gli orientamenti futuri della terapia farmacologica, dopo una lunga fase dominata dalla “medicina basata sull’evidenza” e dalla necessita’ di applicare al singolo solo quello che si e’ dimostrato efficace sulla popolazione, sembrano peraltro andare verso una personalizzazione sempre maggiore dei trattamenti per ottenere il miglior risultato caso per caso. In questo senso tutti i piccoli studi come quello del gruppo di Marsiglia costituiscono un importante precedente in letteratura per costruire ipotesi metodologiche innovative.

Bibliografia

1. Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494-502
2. Sabatine MS et al. CLARITY-TIMI 28 Investigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med 2005; 352: 1179-1189
3. Chen ZM et al. COMMIT Collaborative Group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366: 1607-1621
4. Angiolillo DK et al. Variability in individual responsiveness to clopidogrel. Clinical Implications, management and future perspectives. JACC 2007; 49: 1505-1516
5. Savi P, Herbert JM. Clopidogrel and ticlopidine: P2Y12 adenosin diphosphate-receptor antagonists for the prevention of atherothrombosis. Semin Thromb Hemost 2005; 31: 174-183
6. von Beckerath N et al. Correlation of a new point-of-care test with conventional optical aggregometry for the assessment of clopidogrel responsiveness. Thrombosis Haemost 2006; 95: 910-911
7. Aleil B et al. Flow cytometric analysis of intraplatelet VASP phosphorilation for the detection of clopidogrel resistance in patients with ischemic cardiovascular diseases. J Thromb Hemost 2005; 3: 85-92
8. Bonello L et al. Vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation analysis prior to percutaneous coronary interventions for exclusion of postprocedural major adverse cardiovascular events.J Thromb Haemost 2007; 5: 1630-1636
9. Schumacher WA et al. Biomarker optimization to track the antithrombotic and hemostatic effects of clopidogrel in rats. J Pharmacol Exp Ther 2007; 322: 369-377

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