oltre i tanti libri brutti
4 Giugno 2017Lo score PRECISE-DAPT: uno strumento per la stratificazione del rischio emorragico nei pazienti in DAPT
6 Giugno 2017A cura di Marta F. Brancati
Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, et al. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2017 Apr 6;376:1321-1331.
Il progresso tecnologico sempre più veloce ha consentito di ottenere miglioramenti sempre più tangibili in molti campi della cardiologia, tra cui quello del trattamento percutaneo delle valvulopatie. Se la TAVI è ormai un intervento ampiamente supportato dalle evidenze nell’ambito dei pazienti a rischio chirurgico alto, l’auspicio di molti è che lo diventi anche per i pazienti a rischio intermedio.
Il trial SURTAVI del NEJM ha valutato l’outcome clinico in pazienti con stenosi aortica severa sintomatica, a rischio chirurgico intermedio (STS score 3-15%), randomizzati a TAVI (con una protesi autoespandibile) e chirurgia tradizionale. Si tratta di un trial di non-inferiorità e l’endpoint primario era il composito di morte per tutte le cause o stroke invalidante a 2 anni. Su un totale di 1746 pazienti randomizzati in 87 centri, 1660 sono stati sottoposti all’intervento percutaneo o chirurgico. L’età media era 79.8±6.2 anni, e l’STS risk score era 4.5±1.6%. Dopo 2 anni, l’endpoint primario è stato osservato nel 12.6% dei pazienti sottoposti a TAVI e nel 14.0% di quelli sottoposti a chirurgia, con una probabilità di non-inferiorità >0.999). Nei pazienti trattati con TAVI sono stati riscontrati gradienti medi più bassi ed un’area aortica maggiore rispetto alla chirurgia, con una maggiore incidenza di insufficienza aortica residua e necessità di pace-maker. Di contro, però, la chirurgia è stata associata ad un rischio più alto di insufficienza renale acuta, fibrillazione atriale e necessità di trasfusioni. La degenerazione della protesi non è stata osservata in nessuno dei due gruppi.
La TAVI sembra candidarsi a diventare una possibile alternativa non inferiore alla chirurgia nei pazienti a rischio chirurgico intermedio. Bisognerà forse calibrare la scelta tenendo conto dei rischi peculiari di ciascuno dei due tipi di intervento. Vi sono però almeno un paio di considerazioni da fare: poco o nulla si sa sul follow-up a lungo termine delle protesi impiantate durante la TAVI; il braccio di confronto nel trial è la chirurgia tradizionale, non la chirurgia mini-invasiva, che oggi viene sempre più spesso praticata. Dunque, ancora forse non è detta l’ultima parola, e il braccio di ferro fra TAVI e chirurgia potrebbe continuare…
