La gestione dell’anticoagulazione nel paziente inviato all’impianto di un device per i disturbi del ritmo

1.

2. Nei pazienti in fibrillazione atriale l’uso della terapia anticoagulante nella prevenzione del tromboembolismo arterioso è una pratica clinica ben definita dalle linee guida mondiali. Un numero rilevante di pazienti in trattamento con inibitori della vitamina K viene sottoposto ogni anno all’impianto di un pacemaker o di un defibrillatore. La gestione periprocedurale della terapia anticoagulante è per il medico problematica, non essendo ben definiti sia il rischio emorragico che quello tromboembolico, correlati alla sospensione dei dicumarolici.

3. La temporanea interruzione della terapia anticoagulante nei pazienti che vengono sottoposti a una procedura invasiva è una pratica comune.
Durante il periodo di interruzione della warfarina o dell’acenocumarolo, viene generalmente utilizzata la «bridging therapy», cioè una terapia con eparine a basso peso molecolare o eparina e.v, al fine di ridurre sia il rischio emorragico che il rischio tromboembolico. L’utilizzo dell’eparina non frazionata o di quella a basso peso molecolare viene considerata tuttora off-label sia dai produttori che dagli enti regolatori dei farmaci.

4. Le linee guida dell’American College of Chest Physicians sono aggiornate al 2012. Suggeriscono l’utilizzo della bridging therapy in tutti i pazienti che necessitano l’interruzione temporanea della terapia anticoagulante nel periodo operatorio. Le linee guida dividono i pazienti in classe di rischio, basso, moderato ed elevato.

5. Un rischio basso viene definito come un rischio tromboembolico < del 5% annuo.
In pratica tutti i pazienti in fibrillazione atriale con CHADS2 o CHA2DS2-VASc ≤ 2 sono considerati a basso rischio, così come i pazienti con pregresso tromboembolismo venoso (> di 12 mesi) o con valvola aortica bicuspide senza fattori di rischio maggiore per lo stroke.

6. L’utilizzo della terapia bridging nel periodo periprocedurale è finalizzata a ridurre il rischio di eventi tromboembolici arteriosi, notoriamente gravati da tassi di mortalità e disabilità permanente superiori agli eventi emorragici o da tromboembolismo venoso.

7. Recenti pubblicazioni (metanalisi e trials randomizzati) hanno fatto sorgere dubbi sulla sicurezza e l’efficacia della bridging therapy se confrontata con l’esecuzione della procedura mantenendo il paziente in terapia anticoagulante orale anche nel periodo perioperatorio
Gli eventi emorragici sono risultati molto più frequenti degli eventi cardioembolici.

8. Nessuna significativa riduzione degli eventi tromboembolici durante la bridging therapy, come documenta questa metanalisi che include 34 studi e uno studio randomizzato.

9. Invece l’utilizzo della bridging therapy periprocedurale aumenta significativamente il rischio di sanguinamento totale e maggiore.

10. Dati analoghi emergono dal registro osservazionale ORBIT –AF che ha raccolto i dati di pazienti ambulatoriali in fibrillazione atriale e terapia anticoagulante orale con VKA.
In un arco temporale medio di 2 anni, il 30% dei pazienti ha dovuto interrompere la terapia anticoagulante orale per essere sottoposta a procedure invasive. La bridging therapy è stata utilizzata in circa il 25% di questi soggetti.
In particolare, i pazienti avviati alla bridging therapy avevano avuto con maggior probabilità un precedente evento ischemico cerebrale o erano portatori di una valvola cardiaca meccanica. Non si documentava invece una differenza significativa fra i gruppi in termini di punteggio CHA2DS2-VASc ≥ 2

11. Nonostante un profilo di rischio cardioembolico teoricamente più elevato, non emergevano differenze statisticamente significative nei due gruppi di trattamento in termini di eventi tromboembolici, mentre i sanguinamenti risultavano 3 volte più frequenti nei pazienti avviati alla bridging.
Gli indicatori di rischio cardioembolico che utilizziamo nel paziente in fibrillazione atriale ambulatoriale sembrano pertanto non predire con eguale efficacia il rischio cardioembolico a breve, tipico del periodo perioperatorio.

12. Anche gli eventi avversi totali sono risultati più del doppio nel gruppo avviato alla bridging therapy. Il rischio emorragico e il rischio di eventi avversi rimane aumentato nel gruppo bridging almeno fino a 30 giorni post procedura.

13. Dai risultati dello studio ORBIT-AF emergono dubbi sull’utilità della terapia anticoagulante con eparine nel periodo perioperatorio e allo stesso tempo viene evidenziata la necessità di studi randomizzati che chiariscano quale sia il miglior approccio terapeutico peri-procedurale per i pazienti che assumono inibitori della vitamina K.

14. In presenza di Linee Guida che non chiariscono quale sia la terapia ideale e a fronte di un utilizzo non corretto di queste linee guida da parte di una grande percentuale di medici, il rischio di ematomi e di complicanze infettive ematoma-correlate sono problematiche che determinano un incremento delle complicanze, dei tempi e dei costi di degenza.

15. In molti ospedali e in molte cardiologie, in occasione di procedure considerate a basso rischio di complicanze emorragiche, la terapia anticoagulante con inibitori della Vitamina K è stata mantenuta anche nel periodo perioperatorio.

16. L’intervento… on Coumadin… non determinava un un significativo incremento delle complicanze emorragiche se l’INR perioperatorio veniva mantenuto < di 2,5.

17. Nella letteratura mancava uno studio randomizzato che chiarisse i molti dubbi sul reale rischio emorragico della terapia con bridging eparinico versus mantenimento del paziente in inibitore della vitamina K durante l’impianto di PM o ICD.
Nel Studio Bruise Control, pubblicato nel 2013, sono stati randomizzati 681 pazienti che necessitavo l’impianto di un pacemaker o di un ICD ed erano in terapia anticoagulante con inibitori della vitamina K. Lo studio è stato interrotto precocemente per il raggiungimento dell’obiettivo primario, mentre i pazienti randomizzati sono stati seguiti fino al completamento dello studio.

18. II pazienti inclusi nello studio erano pazienti con rischio cardioembolico medio-elevato (≥ 5% annuo).

19. I pazienti in terapia anticoagulante orale sono stati randomizzati alla sospensione dell’anticoagulante orale e alla bridging therapy con eparine perioperatorie o al mantenimento della terapia con inibitori della vitamina K.

20. La popolazione studiata presentava un rischio cardioembolico elevato documentato sia dall’elevato numero di pazienti con precedente evento ischemico cerebrale, sia dall’elevato punteggio del CHA2DS2-VASc medio.
Inoltre una significativa percentuale di pazienti associava alla terapia con inibitori della vitamina K anche una concomitante terapia antiaggregante.

21. I pazienti randomizzati al mantenimento della terapia anticoagulante durante l’impianto dei device avevano un INR periprocedurale terapeutico (valore mediano 2,3).

22. L’end-point primario veniva definito dalla comparsa di un ematoma clinicamente significativo, intendendo:
1: Un ematoma che richiedesse il reintervento
2: Un ematoma che determinasse il prolungamento dell’ospedalizzazione
3: Un ematoma che richiedesse l’interruzione della terapia anticoagulante

23. La riduzione dell’end-point primario, cioè di un ematoma clinicamente significativo, era presente nel ramo mantenimento della warfarina di tutti i sottogruppi analizzati.

24. Dai dati pubblicati nello studio Bruise si evince che l’impianto di un pacemaker o di un ICD, mantenendo il paziente in warfarina con INR terapeutico:
– è gravato da minori complicanze
– è preferito dal paziente

25. Si ipotizza che il mantenimento del paziente in warfarina possa determinare un vero e proprio stress test anticoagulante, evidenziando la possibile fonte emorragica già durante l’atto operatorio. L’operatore potrà pertanto intervenire immediatamente riducendo paradossalmente il rischio di ematomi della tasca.
Una emostasi adeguata non sarebbe invece più possibile una volta che la ferita è stata suturata e l’effetto anticoagulante dell’eparina ripreso nelle ore post impianto.

26. Recenti metanalisi confermano i dati dello studio BRUISE; l’impianto di device «on coumadin» è la strategia gravata da minori complicanze.

27. Con una significativa riduzione dei sanguinamenti e una neutralità sul fronte cardioembolico.

28. Lo studio BRIDGE ha cercato di dare una risposta alla domanda se la «bridging therapy» fosse necessaria durante il periodo perioperatorio. Gli autori hanno ipotizzato che la sospensione di qualsivoglia terapia anticoagulante nel periodo periprocedurale non sarebbe stata inferiore in termini di eventi tromboembolici arteriosi e superiore in termini di sanguinamenti maggiori rispetto alla bridging therapy.

29. Lo studio BRIDGE prevedeva la sospensione della terapia con antivitamina K cinque giorni prima della procedura e la randomizzazione a eparina a basso peso molecolare o placebo a partire dal 3° giorno preoperatorio. L’INR veniva controllato il giorno precedente la procedura e ottimizzato a un valore ideale < di 1,8.

30. Gli endpoint primari erano la presenza di tromboembolismo arterioso e di sanguinamento maggiore.

31. In quasi il 90% dei casi la procedura eseguita era definita come a basso rischio emorragico.

32. Il CHADS2 score medio era di 2,4 e la maggioranza della popolazione inclusa nello studio presentava un rischio cardioembolico > al 5% /yrs . Inoltre, nel 34% dei casi i pazienti assumevano anche una concomitante terapia antiaggregante.

33. I risultati indicavano come l’interruzione della terapia anticoagulante perioperatoria fosse gravata da un basso rischio di tromboembolismo arterioso e da una significativa riduzione dei sanguinamenti.

34. I risultati dello studio randomizzato BRIDGE nonché di altri piccoli studi non randomizzati indicano come i pazienti in fibrillazione atriale con CHADS2 ≤ 2, sottoposti a impianto di device durante la sospensione della terapia anticoagulante orale, abbiano un rischio di tromboembolismo perioperatorio basso.

35. Inoltre si conferma come il rischio emorragico sia la complicanza più frequente con un aumento significativo della mortalità e dei costi di ospedalizzazione.

36. Nel 2015 è stato pubblicato un documento ufficiale dell’EHRA sulla strategia da adottare nei pazienti a rischio cardioembolico in terapia anticoagulante orale che debbano essere sottoposti a impianto di device.

37. Viene suggerito un approccio che preveda l’impianto del device continuando la terapia anticoagulante orale in tutti i pazienti con rischio cardioembolico ≥ del 5%, controllando l’INR la mattina dell’intervento e procedendo con la chirurgia se l’INR è minore di 3 (idealmente fra 2 e 2,5). Invece, in tutti i pazienti con rischio tromboembolico stimato ≤ del 5%, si potrà o sospendere completamente la TAO nel perioperatorio o procedere all’intervento on coumadin. In ogni caso viene sconsigliata una terapia di bridging con eparine.

38. L’algoritmo suggerito per la gestione perioperatoria dell’anticoagulazione orale non si applica agli impianti sottopettorali e ai pazienti che verranno sottoposti all’estrazione dei cateteri.

39. In conclusione, la maggior parte dei pazienti che assumono una terapia anticoagulante orale e che necessitano dell’impianto di un device dovrebbero essere avviati alla procedura senza sospendere l’anticoagulazione attiva con la warfarina, ottimizzandola nel perioperatorio a valori di INR compresi fra 2 e 3. La terapia bridging con eparine è sconsigliata e gravata da maggiori complicanze.