La angioplastica di salvataggio nell’infarto miocardico acuto. Commento allo studio react

A cura di Filippo Ottani

Per la limitata disponibilità dei laboratori di emodinamica, la terapia fibrinolitica rimane il metodo più largamente utilizzato per riperfondere l’arteria responsabile dell’IMA (VRI), anche se il 40% presenta un flusso TIMI inferiore al grado 3 a 90 minuti dall’inizio della terapia. I pazienti con l’arteria persistentemente occlusa (flusso TIMI 0-1) o con flusso subottimale (flusso TIMI 2) presentano una funzione ventricolare peggiore ed una mortalità a breve termine più elevata dei pazienti adeguatamente riperfusi. L’angioplastica di salvataggio (o “rescue PCI”) viene eseguita dopo il fallimento della trombolisi proprio per ripristinare un adeguato flusso coronarico, cercando così di migliorare la prognosi di tali pazienti.

Assai pochi, tuttavia, sono gli studi randomizzati sull’angioplastica di salvataggio ed ancora meno quelli condotti in era di “stenting” coronarico.
Lo studio multicentrico RESCUE (Randomized Evaluation of Salvage angioplasty with Combined Utilization of Endpoints) ha arruolato 151 pazienti con IMA anteriore e flusso TIMI 0-1 all’angiografia eseguita dopo terapia trombolitica fallita ranndomizzandoli a PCI rescue o a terapia conservativa. A 30 giorni, il “braccio” rescue PCI ha mostrato una ridotta incidenza (6.4% vs 16.6%, p=0.05) dell’end-point combinato di morte e scompenso cardiaco grave. In generale i vari studi hanno documentato come la angioplastica di salvataggio, con un elevato tasso di successo procedurale, sia in grado di migliorare la funzione sistolica globale e quindi la sopravvivenza ad un anno. Tuttavia, i pazienti che richiedono riperfusione meccanica a seguito di una fallita terapia fibrinolitica hanno un rischio di riocclusione della arteria colpevole piuttosto elevato, cui si associa un tangibile incremento della mortalità.
Il recente studio MERLIN (Middlesbrough Early Revascularization to Limit INfarction) ha randomizzato 307 pazienti con fallimento della trombolisi a trattamento conservativo o rescue PCI. Per la prima volta, il fallimento della terapia trombolitica è stato valutato “clinicamente” utilizzando criteri ECG di mancata riduzione (³50%) del sopraslivellamento del tratto ST-T. La mortalità a 30 giorni è risultata simile nei due tipi di trattamento (9.8% per la rescue PCI vs. 11%, p=0.7). L’end-point secondario di morte, reIMA, stroke, rivascolarizzazione coronarica e scompenso cardiaco è stato però registrato meno frequentemente nei pazienti sottoposti ad angioplastica di salvataggio rispetto ai pazienti trattati conservativamente (37.3% vs. 50%, p=0.02), anche se è stata la rivascolarizzazione coronarica a “trascinare” la differenza. Sorprendentemente, lo stroke (di origine ischemica) è stato assai più frequente (4,6% vs. 0.6%, p=0.03) nei pazienti trattati con l’angioplastica di salvataggio. Il tasso di emorragie e la necessità conseguente di trasfusioni è stato, non sorprendentemente, superiore nei pazienti trattati invasivamente. Il maggior limite dello studio MERLIN risiede nella scelta della mortalità a 30 giorni come end-point principale. Le conclusioni degli autori riguardo la inefficacia dell’angioplastica di salvataggio nei pazienti con fallimento della terapia trombolitica sono basate su un campione troppo ristretto, cui consegue un calcolo errato della potenza dello studio (campione richiesto per rispondere ad un simile quesito: circa 3000 pazienti). In aggiunta è di difficile comprensione la elevata mortalità registrata nel braccio invasivo a fronte di un elevato tasso di flusso TIMI 3 già prima dell’angioplastica. Ciò potrebbe trovare una parziale spiegazione nel fatto che il trial ammetteva pazienti con sintomi datanti fino a 10 ore in cui probabilmente l’IMA si era già completato al momento della valutazione invasiva. Anche il trombolitico utilizzato, ovvero la streptochinasi in più del 90% dei casi, potrebbe avere avuto un ruolo, poiché tutti gli studi di riperfusione meccanica combinata con precedente trattamento riperfusivo farmacologico basato sulla streptochinasi hanno documentato un tasso di eventi avversi più elevato rispetto ai pazienti che hanno ricevuto solo la terapia fibrinolitica.
Lo studio REACT (Rescue Angioplasty versus Conservative Treatment or Repeat Thrombolysis) ha valutato invece 3 differenti approcci al fallimento della terapia trombolitica, ovvero, accanto alla riperfusione meccanica di salvataggio ha aggiunto anche un “braccio” in cui si è valutata la ripetizione della fibrinolisi. Lo studio multicentrico, condotto nel Regno Unito, ha randomizzato 427 pazienti, valutando il fallimento della trombolisi in modo non invasivo, come mancata riduzione di >50% dell’elevazione del tratto ST a 90 min dopo l’inizio della terapia farmacologica. L’end-point selezionato è stato un composito di morte, reIMA, stroke e scompenso cardiaco. Il tasso di pazienti liberi da eventi a 6 mesi di follow-up è stato significativamente (p=0.004) più alto nei pazienti trattati invasivamente rispetto a chi aveva ricevuto una seconda dose di fibrinolitico o un trattamento conservativo (84.6% vs. 68.7% e 70.1%). Anche la mortalità, quando valutata singolarmente, pur se non formalmente significativa, viene ridotta di quasi la metà dal trattamento invasivo. Anche la rivascolarizzazione miocardica a 6 mesi, in accordo con il MERLIN, è risultata favorevolmente influenzata dalla strategia invasiva (13.8% vs 22.4%, p=0.05). I sanguinamenti in generale sono risultati più frequenti nel braccio invasivo.
Numerosi punti, però, differenziano i due studi, concorrendo a spiegare i risultati più favorevoli ottenuti nello studio REACT:
a)la durata massima dei sintomi è stata contenuta entro le 6 ore, ciò ha consentito di avere tempi alla coronarografia più eventuale angioplastica medianamente assai più contenuti (414 min, range 350-505 min) rispetto al MERLIN e, comunque, entro le 6-7 ore globali dall’inizio dei sintomi, quando cioè ancora è pensabile di salvare quote non trascurabili di miocardio vitale.
b)i criteri di arruolamento più rigorosi specialmente per quanto riguarda la storia di ipertensione arteriosa ed il controllo dei valori di pressione sanguigna al momento dell’arruolamento con particolare riferimento ai pazienti anziani, fatta eccezione per gli ultra ottantacinquenni, esclusi per protocollo.
c)l’uso prevalente di trombolitici fibrino-specifici.
d)l’uso ampio di farmaci inibitori del recettore 2b/3a (43%) e di “stenting” coronarico (68.5%).
e)la multicentricità dello studio che depone per la sua fattibilità ed applicazione al contesto clinico quotidiano.
Tuttavia il messaggio più importante veicolato da entrambi gli studi consiste nella modificazione del concetto di angioplastica di salvataggio rispetto a quello che si era formato negli anni 90. Il paradigma si è spostato dalla dimostrazione del vaso occluso dopo fibrinolisi (implicando l’uso sistematico dell’ angiografia) alla valutazione non invasiva, tramite il monitoraggio del tratto ST-T, del successo o meno della riperfusione farmacologica. Ciò consente di intervenire con la riperfusione meccanica anche nei casi di stenosi serrata e flusso TIMI presente ma subottimale che sono gravati da una mortalità superiore rispetto ai pazienti con flusso completo e rapido. Tale concetto, esplicitato nelle linee guida della Società Europea di Cardiologia, trova nello studio REACT un prima prova basata sull’evidenza. In attesa di nuovi dati ad integrazione di ciò che sappiamo, dobbiamo pertanto scegliere oggi un atteggiamento aggressivo in caso di fallimento della terapia trombolitica come prima modalità di riperfusione. La sola somministrazione del trombolitico, indipendentemente dal suo risultato, non è più ammissibile, ma l’esito della terapia farmacologica va attentamente controllato ed in caso di fallimento elettrocardiograficamente accertato, l’opzione di una rivascolarizzazione meccanica del vaso responsabile va perseguita energicamente.

Bibliografia consigliata:

1. Ellis SG et al. Randomized comparison of rescue angioplasty with conservative managment of patients with early failure of thrombolysis for acute myocardial infarction. Circulation 1994; 90: 2280
2.Ellis SG. Et al. Revue of immediate angioplasty after fibronolytic therapy for avute myocardial infarction : insight from the RESCUE I, RESCUE II and other contemporary clinical experience. Am Heart J 20000; 139: 1046.
3.Widminsky P et al. The Prague study. Eur Hrat J 2000; 21: 823.
4.Verweer F et al. Prospective randomized comparison thrombolysis, rescue PTCA, and primary PTCA in patients with extensive myocardial infarction admitted to a hospital without PTCA facilities : a safety and feasibility study. Haert 1999; 82: 426.
5.Sutton et al. The MERLIN study, J Am Coll Cardiol 2004 ;44 :287.
6.Gershick AH et al. The REACT study. N Engl J Med 2005; 353: 2758.