quattro grandi scrittori, un fallimento
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14 Dicembre 2016A cura di Marta F. Brancati
Arnold SV, Afilalo J, Spertus JA, et al. Prediction of Poor Outcome After Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2016 Oct 25;68(17):1868-1877.
In questi anni sono stati validati alcuni “modelli” per identificare i possibili predittori di outcome sfavorevole dopo TAVI. Ultimamente sta prendendo piede sempre più la valutazione geriatrica come parte integrante del processo decisionale.
Lo studio di Arnold et al. ha preso in esame 4 modelli di outcome a 6 mesi e a 1 anno, testando il contributo incrementale degli indici di fragilità e disabilità alla capacità discriminante dei modelli stessi. Su 2830 pazienti arruolati nei trial CoreValve US per estremo e alto rischio, a 6 mesi il 31% è andato incontro a un outcome avverso, inteso come morte (17%) e qualità della vita scarsa o in peggioramento (13.6%); a 1 anno la percentuale è salita a ben il 50% dei pazienti (morte 30%, qualità della vita scarsa o in peggioramento 20%). I modelli hanno dimostrato una performance di discriminazione simile a quella evidenziata nel trial PARTNER, in cui si impiantava la valvola Edwards Sapien (c-index 0.637-0.665), nonché un’eccellente calibrazione (si trattava di pazienti con differenti profili di rischio, in cui sono stati impiantati differenti dispositivi). L’aggiunta della fragilità come criterio aumentava il c-index da 0.000 a 0.004, con un significativo potere di discriminazione incrementale (p<0.01) per quasi tutti i modelli utilizzati. La presenza di disabilità e perdita di peso non intenzionale si sono dimostrati indici importanti di fragilità.
Le categorie di rischio sono state per anni il criterio di selezione del paziente candidato a TAVI, ed è vero che nei pazienti ad alto/estremo rischio la TAVI rappresenta un’importante opportunità terapeutica; tuttavia, la corretta selezione del paziente deve avvalersi di molti criteri, e la fragilità è uno di questi, al fine di discriminare coloro che potranno realmente beneficiare di tale procedura rispetto a coloro per i quali l’intervento sarebbe futile o, peggio, dannoso.
