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Il significato delle dosi maggiori e minori dei DOAC: qualche incertezza tuttora persiste…

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A cura di Andrea Rubboli

 

Rubboli A et al. How lower doses of direct oral anticoagulants are interpreted in clinical practice: a national survey of the Italian Atherosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology (ATVB) Study Group. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2021 Apr 28. doi:10.2459/JCM.0000000000001204.

 

Dopo quasi un decennio di utilizzo degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) per la prevenzione di ictus/embolia sistemica nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare (FANV), le incertezze sulle dosi corrette da prescrivere non sono ancora pienamente chiarite. Se infatti i DOAC sono quattro, e cioè dabigatran, apixaban, edoxaban e rivaroxaban, le dosi disponibili sono otto, e cioè dabigatran 150 e 110 mg, apixaban 5 e 2.5 mg, edoxaban 60 e 30 mg e rivaroxaban 20 e 15 mg. Le scelte prescrittive però possono essere soltanto cinque, e cioè dabigatran 150 o 110 mg, apixaban 5/2.5 mg, edoxaban 60/30 mg, e rivaroxaban 20/15 mg. A differenza infatti di dabigatran, che nello studio RE-LY è stato studiato nelle due diverse dosi in una medesima popolazione, permettendo quindi al prescrittore di scegliere liberamente tra esse in base all’obiettivo di maggiore sicurezza vs. maggiore efficacia che si prefigge, per gli inibitori del fattore-Xa apixaban, edoxaban e rivaroxaban negli studi ARISTOTLE, ENGAGE-AF e ROCKET-AF rispettivamente, era obbligatoriamente prevista una riduzione della dose standard in sottopopolazioni diverse da quelle “madre” per la presenza di caratteristiche clinico-laboratoristiche che senza riduzione di dose avrebbero determinato un aumento della concentrazione plasmatica, e quindi di esposizione, al farmaco. Con gli inibitori del fattore-Xa, pertanto, la scelta della dose non può essere a discrezione del prescrittore, ma è dettata esclusivamente dalle caratteristiche del paziente.

 

Per valutare se e quanto le indicazioni sopra riportate siano conosciute e condivise tra gli utilizzatori nazionali di DOAC, il gruppo di studio ATBV ha elaborato un questionario che è stato inviato elettronicamente a 620 medici esperti nell’impiego di tali farmaci e appartenenti a varie specialità, principalmente Medicina Interna, Cardiologia e Neurologia. Le risposte possibili alle domande del questionario comprendevano pienamente daccordo, parzialmente daccordo, parzialmente in disaccordo e pienamente in disaccordo oppure o no (Tabelle 1 e 2).

 

 

 

In generale, dalla survey sono emersi un’ampia consapevolezza e un generale accordo sul significato delle dosi minori di DOAC all’interno del campione esplorato di utilizzatori di DOAC in Italia. In particolare, è risultata chiara la relazione esistente tra la dose somministrata degli inibitori del fattore-Xa e gli effetti farmacologici, oltre che clinici, di questa. Più incerto e dibattuto è risultato invece il significato della dose minore di dabigatran e le modalità di scelta di questa rispetto alla dose maggiore. È risultato dibattuto anche il ruolo da attribuire al dosaggio plasmatico dei DOAC quando si scelga di somministrarne la dose minore.

 

In conclusione, la survey condotta dal gruppo ATBV evidenzia come, nella consistente comunità esplorata di utilizzatori nazionali di DOAC, la conoscenza e consapevolezza del significato delle dosi minori di questi farmaci sia generalmente ampia e condivisa. Alcuni aspetti relativi alle diverse dosi di dabigatran e alla gestione in generale dei DOAC quando somministrati alla dose minore risultano invece meno definiti. Ne deriva pertanto la necessità di impegnarsi ancora oggi in un’attenta attività educazionale, nonostante sia trascorso ormai un decennio dall’introduzione di questi farmaci nell’uso clinico.

Andrea Rubboli
Andrea Rubboli
Past President, Dipartimento Cardiovascolare-AUSL Romagna, Unità Operativa di Cardiologia-Centro di Interventistica, Ospedale S. Maria delle Croci, Ravenna

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