Il paradosso dell’anticoagulazione?

A cura di Claudio Cuccia

Ecco una vera notizia ohibò. I vocabolari danno un’accezione negativa al lemma ohibò, all’ohibò che è voce onomatopeica, una parolina che d’istinto ‘ti scappa fuori’: “- Oibò! Vergogna! – scappò fuori Renzo, inorridito a quelle parole”. Il tempo ha lenito, o addirittura tolto, l’antico tono di dispregio che si conferiva all’esclamazione, non foss’altro per effetto dell’abbrutirsi del linguaggio e delle sue esclamazioni volgari. Ohibò diviene così un piccolo grido di sorpresa, venato di simpatica ironia. Ed è un bell’Ohibò! ciò che mi è sfuggito nel leggere il recente articolo del BMJ (1). Spero ora di chiarire la ragione della sorpresa.

I colleghi inglesi, ricorrendo alla tecnica del propensity score e animati dal desiderio di ridurre in questo modo i bias nel confronto tra gruppi di pazienti osservati e non randomizzati, hanno costruito uno studio retrospettivo, volto a chiarire l’effetto dell’anticoagulazione nei pazienti anziani (età>65 anni), con filtrato glomerulare ridotto (<50 mL/min) e con fibrillazione atriale di nuova insorgenza.

Cosa ne esce?

Confrontando 2434 pazienti anticoagulati con altrettanti non anticoagulati, ben bilanciati per quanto riguarda le principali caratteristiche, CHA2DS2-VASc compreso, si è misurata l’incidenza di stroke ischemico, di emorragia e di mortalità per tutte le cause. Le figure 1 (Kaplan-Meier survival curve) e 2 (Hazard Ratios per lo sviluppo di stroke ischemico, emorragia e mortalità per tutte le cause) ne disegnano i risultati.

Ditemi se quanto osservato non è paradossale, o meglio, non sembra paradossale? Che gli anticoagulanti producano più emorragie è prevedibile, ma che aumentino gli stroke ischemici lascia senza parole, non vi pare? E poi l’ulteriore paradosso della riduzione della mortalità per tutte le cause nonostante l’aumento degli stroke ischemici e delle emorragie, suscita o non suscita un doppio ohibò!?

C’è una spiegazione?

Innanzitutto, l’anticoagulazione: si è trattato in più del 70% dei casi di una terapia fatta con anti vit. K (una terapia VAO, a dirla con Rubboli & Co.), un’anticoagulazione che si è sviluppata dal gennaio 2006 al dicembre 2016 e di cui non si conosce la qualità (i dati derivano dal database del Royal College of General Practitioners Research and Surveillance Centre, che non riportano notizie né sul TTR né sull’aderenza terapeutica). Data la scarsa numerosità del campione, non è stato poi possibile confrontare gli effetti degli anticoagulanti diretti (12.7% rivaroxaban, 10.8% apixaban, 2.8% dabigatran e 0.17% edoxaban) con gli anti vit. K, e noi sappiamo quanto i NAO siano ben più rispettosi del rene di quanto non si dimostrino i VAO.

La popolazione. Nonostante le migliori intenzioni, il propensity score non può certo impedire distorsioni che vadano in qualche modo a influire sui risultati: si è trattato di una popolazione di anziani, dove l’età media dei pazienti è di 81.7 anni negli anticoagulati e di 81.9 nei non anticoagulati, con un filtrato molto ridotto (38.6 ml/min negli anticoagulati e 37.4 nei non anticoagulati), con un alto punteggio CHA2DS2-VASc (score 4.2); è una popolazione insomma dove il rischio di eventi è tra i più alti e dove qualche evento, per esempio gli stroke subclinici, può essere passato inosservato.

Gli autori ipotizzano che l’apparente paradosso della ridotta mortalità possa essere spiegato da un minor rischio di stroke fatali negli anticoagulati rispetto ai non anticoagulati, e che l’anticoagulazione abbia garantito una maggior protezione dagli eventi ischemici coronarici. Non dimenticano poi che gli anti vit K accelerano lo sviluppo e la progressione della calcificazione vascolare (ne abbiamo parlato di recente) e che questo possa aver prodotto più eventi ischemici in un così ampio periodo di tempo di osservazione.

Insomma, visto il poco tempo per soffermarsi sul pensiero, ecco una veloce morale della favola (che favola non è): ciò che conta non è anticoagulare a tutti i costi, ma farlo in modo intelligente, solo quando possibile e con quanto di più sicuro si disponga, soprattutto se la persona che abbiamo di fronte rischia di essere… il ‘peggior’ paziente possibile.

Bibliografia

1. Kumar S. et al. Ischaemic stroke, haemorrhage, and mortality in older patients with chronic kidney disease newly started on anticoagulation foratrial fibrillation: a population based study from UK primary care. BMJ 2018;360:k342