Il bel dipinto del Caravaggio

A cura di Claudio Cuccia

Giancarlo Agnelli ha presentato al recente ACC i risultati dello studio Caravaggio, studio che è stato contemporaneamente pubblicato sul New England Journal of Medicine(1). Lo studio si è proposto di valutare l’efficacia e la sicurezza di apixaban rispetto alla dalteparina nel trattamento del tromboembolismo venoso (TEV), in pazienti con neoplasia.

Premessa

Fino al 20% dei pazienti con tumore può avere una trombosi venosa profonda e/o un’embolia polmonare, e circa 1 paziente su 5 con TEV presenta un tumore al momento della diagnosi. L’incidenza di TEV nei pazienti con neoplasia è di 4-7 volte maggiore rispetto a chi la neoplasia non ce l’ha, e ne condiziona molto la mortalità.

Il trattamento con eparina a basso peso molecolare (EBPM) è efficace ed è raccomandato rispetto alla terapia tradizionale con antagonisti della vitamina K. Tuttavia, la necessità di somministrazioni parenterali giornaliere rende l’EBPM difficile da utilizzare, ponendo tra l’altro dubbi sulla reale aderenza al trattamento, in particolare in questi pazienti oncologici.

Di recente è stato approvato l’uso di edoxaban e rivaroxaban per la gestione del TEV associato al cancro, ma con l’esclusione dei pazienti affetti da carcinoma gastrointestinale, per i quali si è osservato un eccesso di sanguinamento maggiore.

In una sotto analisi pre-specificata dello stesso studio AMPLIFY, dedicata ai pazienti con tumore attivo, l’apixaban si era dimostrato efficace almeno quanto la terapia anticoagulante convenzionale con enoxaparina/warfarin per il trattamento del TEV acuto, offrendo però una maggior sicurezza in termini di sanguinamento. Gli autori ne suggerivano allora una conferma in uno studio condotto esclusivamente nello specifico contesto clinico dei pazienti oncologici con TEV.

Lo studio Caravaggio

Sponsorizzato dalla Fondazione FADOI, in collaborazione con l’Università di Perugia, il CARAVAGGIO è uno studio indipendente, realizzato con il supporto incondizionato dall’Alliance Bristol-Myers Squibb/Pfizer, ed è il più grande studio in questo contesto clinico, avendo arruolato 1170 pazienti oncologici con TEV in nove Paesi europei, in Israele e negli Stati Uniti.

Randomizzato, controllato, in aperto, di non inferiorità con aggiudicazione centralizzata degli eventi in cieco, lo studio ha confrontato l’efficacia di apixaban, rispetto alla terapia standard con dalteparina, nel trattamento del TEV.  Il 97% dei pazienti, sia nel braccio trattato con apixaban che in quello trattato con dalteparina, era affetto da un tumore in fase attiva al momento dell’arruolamento.

Il 94,3% dei pazienti nel braccio apixaban e il 91% nel braccio dalteparina aveva un tumore solido di cui rispettivamente il 32,6% e il 32,3% a livello gastrointestinale.

Dosaggi

I pazienti oncologici, con trombosi venosa profonda acuta prossimale e/o embolia polmonare, sintomatica o accidentale, sono stati randomizzati ad apixaban 10 mg due volte al giorno per i primi sette giorni, seguiti da 5 mg due volte al giorno o dalteparina sottocutanea, 200 unità/kg una volta al giorno per il primo mese, seguito da 150 unità/kg una volta al giorno.

I trattamenti sono stati somministrati per sei mesi.

End-point

L’end-point primario è stato la recidiva di TEV obiettivamente confermata durante il periodo di trattamento.

Il principale end-point di sicurezza è stato il sanguinamento maggiore.

Risultati

L’end-point primario, la recidiva di TEV, si è verificato in 32 dei 576 pazienti (5,6%) nel gruppo apixaban rispetto a 46 dei 579 pazienti (7,9%) nel gruppo dalteparina (hazard ratio 0,63; intervallo di confidenza al 95% [CI] , da 0,37 a 1,07; P <0,0001 per non inferiorità).

Il sanguinamento maggiore si è verificato in 22 pazienti (3,8%) nel gruppo apixaban rispetto a 23 pazienti (4,0%) nel gruppo dalteparina (hazard ratio 0,82; IC al 95%, da 0,40 a 1,69; P = 0,60).

Apixaban, inoltre, non si è associato a un aumento del sanguinamento gastrointestinale rispetto alla dalteparina: le emorragie gastrointestinali maggiori si sono verificate nell’1,9% dei pazienti trattati con apixaban e nell’1,7% dei pazienti trattati con dalteparina.

Il risultato è importante, essendo l’unico studio nel TEV associato a cancro in cui un NAO non ha determinato un aumento del sanguinamento gastrointestinale, nonostante la presenza di una percentuale sostanziale di tumori gastrointestinali. La sopravvivenza libera da eventi, definita come la percentuale nel tempo di soggetti liberi da recidiva di TEV, eventi emorragici maggiori e morte, è stata del 73,3% nel gruppo apixaban e del 68,6% nel gruppo dalteparina (hazard ratio 1,360; intervallo di confidenza al 95% [CI ], da 1,052 a 1,757).

Conclusioni

In conclusione, i risultati del Caravaggio dimostrano che l’apixaban, somministrato per via orale, è non-inferiore rispetto alla dalteparina, somministrata per via sottocutanea, nel trattamento del TEV associato al cancro. Non è stato osservato alcun aumento del rischio di sanguinamento maggiore con apixaban, in particolare a livello gastrointestinale.

Questi risultati offrono fiducia nell’ampliare la percentuale di pazienti con TEV associata a cancro eleggibili al trattamento con anticoagulanti orali diretti, compresi i pazienti con carcinoma del tratto gastrointestinale.

Bibliografia

1. Giancarlo Agnelli, Cecilia Becattini, Guy Meyer, et al. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. New Engl J Med 2020 DOI: 10.1056/NEJMoa1915103