A cura di Seena Padayattil

Steinberg B.A., Shrader P., Thomas L., et al. Off-Label Dosing of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants and Adverse Outcomes, The ORBIT-AF II Registry. JACC 2016; 68 (24): 2597-2604. 

Gli anticoagulanti orali non Vit-K dipendenti (NOACs) non richiedono un monitoraggio di laboratorio di routine e vengono somministrati a dosi fisse. È invece richiesta una riduzione del dosaggio secondo alcuni criteri clinici che variano in funzione della molecola.

Gli sperimentatori del registro ORBIT-II AF (Outcome Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation AF II) hanno verificato con quale frequenza viene prescritta una dose off-label dei NOACs e le motivazioni di tale prescrizione, e hanno ricercato un’eventuale correlazione tra la dose off-label ed eventi clinici quali morte, ictus, embolia sistemica, infarto miocardico, ospedalizzazioni ed emorragia maggiore. Il registro ORBIT-II AF include pazienti con fibrillazione atriale di nuova insorgenza e/o pazienti che hanno iniziato la terapia con uno dei NOACs per la prevenzione dell’ictus ischemico.

Su una coorte di 5738 pazienti in 242 centri negli Stati Uniti, 5000 pazienti (87%) ricevevano una dose raccomandata, 541 pazienti (9,4%) ricevevano una dose ridotta e 197 pazienti (3,4%) ricevevano una dose superiore. Circa il 53,6% dei pazienti era in terapia con il rivaroxaban, il 39% con apixaban e il 7,4% con dabigatran. I pazienti che ricevevano una dose inferiore o superiore a quella raccomandata erano più anziani (79 e 80 anni vs 70 anni rispettivamente; p<0,0001), prevalentemente donne (48% e 67% vs 40% rispettivamente, p<0,0001), con un rischio trombotico (CHADSVASC score ≥2) più elevato (96% e 97% vs 86% rispettivamente, p<0,0001) e un rischio emorragico (secondo ORBIT score di rischio emorragico) più alto (25% e 31% vs 11% rispettivamente, p<0,0001).

Dopo un follow-up mediano di 0,99 anni, il tasso di eventi avversi era più alto nei pazienti trattati con la dose off-label dei NOACs. Un significativo aumento della mortalità si è verificato nel gruppo dei pazienti trattati con una dose superiore a quella raccomandata (HR 1,91: CI 95% 1,02 – 3,6; p=0,04), mentre nel gruppo dei pazienti trattati con un dosaggio inferiore è stato notato un aumento delle ospedalizzazioni per cause cardiovascolari (HR 1,26: CI 95% 1,07 – 1,50; p=0,007).

Che la maggior parte dei pazienti sia trattata con una dose adeguata dei NOACs è una buona notizia. Questo studio ha però dimostrato, come ci si poteva aspettare, che dosaggi non adeguati comportano un aumento degli eventi avversi. Se vogliamo garantire gli outcome dimostrati negli studi registrativi, dobbiamo utilizzare i NOACs alle dosi proposte, che sono le dosi appropriate.

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Seena Padayattil
Ricercatrice presso il Dipartimento di Cardiologia dell'Università di Padova.

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