Hokusai VTE Cancer trial

A cura di Claudio Cuccia

La terapia anticoagulante nel paziente con tromboembolismo venoso e cancro è un problema. Lo è per il paziente, naturalmente, da anni costretto a una profilassi con eparina frazionata, la cui via di somministrazione aggiunge pena a pena. Si accolga pertanto con piacere il risultato dello studio Hokusai VTE Cancer,¹ che apre ben più che uno spiraglio di speranza per i tanto sfortunati pazienti oncologici.

Lo studio (randomizzato, di non inferiorità, in aperto, rivolto a pazienti con cancro attivo o diagnosticato entro 2 anni) si può così sintetizzare:

• Due bracci di trattamento:
  1. 522 pazienti trattati con edoxaban 60 mg/die (30 mg se clearance creatinina 30-50 ml oppure peso <60 kg oppure ancora in chi assumeva potenti inibitori della glicoproteina-P) preceduto da almeno 5 giorni di una dose terapeutica di eparina frazionata.
  2. 524 pazienti trattati con dalteparinac. 200 UI/kg al giorno per 30 giorni (max 18.000 UI), quindi 150 UI/kg in singola dose giornaliera.
• Trattamento per almeno 6 mesi e, a discrezione del curante, proseguito fino a 12 mesi.
• End point primario → composito di recidiva di tromboembolismo (EP o TVP sintomatiche oppure incidentali se almeno con lesioni segmentali delle arterie polmonari oppure ancora in caso di morte altrimenti non spiegabile) o major bleeding (sanguinamento evidente o calo di Hb di almeno 2 gr decilitro o tale da richiedere 2 o più unità di sangue, oppure in siti critici o che abbia contribuito al decesso).
• Criteri di esclusione → pazienti di età <18 anni, pazienti recentemente sottoposti a trombolisi, a impianto di filtro cavale, a trombectomia, pazienti già in terapia anticoagulante, sanguinamento ‘attivo’, CrCL <30 mL/min, storia di trombocitopenia da eparina, grave malattia epatica, piastrine <50,000/mL, pressione arteriosa non controllata, donne gravide o non protette dal contracettivo, allattamento, aspettativa di vita <3 mesi.

Il trial, e le figure che del trial sono la sintesi, dicono che la dose di 60 mg di edoxaban non si dimostra inferiore al trattamento sottocutaneo con dalteparina, e ciò è dimostrato dall’end-point combinato di recidiva tromboembolica e di sanguinamenti maggiori.

Con l’anticoagulante diretto ci sono stati meno episodi tromboembolici (per effetto di minori recidive di TVP: 3.6% vs 6.7%), mentre si sono registrati più sanguinamenti maggiori (soprattutto secondari a sanguinamenti del primo tratto gastrointestinale e nei pazienti con patologia neoplastica di tale distretto corporeo, mentre i ‘severe major bleeding’ si sono dimostrati simili nei due gruppi di trattamento).

Quali le limitazioni del trial? Il disegno è in aperto (pensare a ‘iniezioni placebo’ francamente sarebbe stato eccessivo!), c’è stato un numero inferiore di quanto previsto di eventi primari, il trattamento mediano con dalteparina è stato inferiore a quello con edoxaban (dimostrazione questa di quanto le iniezioni non siano gradite!), si è giocoforza registrata un’eterogeneità di pazienti neoplastici, trattati per malattie diverse con diversi trattamenti.

Sta il fatto, in conclusione, che finalmente disponiamo di uno studio che dona prospettive terapeutiche ben più dolci rispetto a quelle sinora fornite, e questo, lasciatemelo dire, è un bel regalo per chi altro non cerca che certezze, dolcezza e sorrisi.

Bibliografia

1. Raskob G.E. et al. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. Published on December 12, 2017, at NEJM.org.