i ritagli di ottobre
1 Novembre 2016Coronary artery calcium score (CAC) migliora la stratificazione del rischio cardiovascolare e l’indicazione alla terapia statinica
2 Novembre 2016A cura di Ivana Pariggiano
ESC Congress News 2016 – Rome, Italy, by Johann Wojta Medical University of Vienna Austria. Huang R, Gangani RA, Silva D, et al. Apolipoprotein A-I structural organization in high-density lipoproteins isolated from human plasma. Nature Stuct Mol Biol 2011; 18: 416- 422. Anatol Kontush Front Pharmacol. 2015; 6: 218.
La letteratura scientifica ha attribuito al colesterolo HDL-C proprietà esclusivamente ateroprotettive, basandosi su studi di popolazione e meta-analisi che mostravano un’associazione tra i livelli plasmatici di HDL-C e la riduzione del rischio di malattie cardiovascolari.
Recentemente tale ruolo è stato messo in discussione, soprattutto da studi che mostrano che i livelli di HDL-C predicono morte cardiovascolare solo in individui senza cardiopatia nota. Diversi studi su farmaci ipolipemizzanti non hanno mostrato nessuna, o solo una, debole associazione tra i livelli di HDL-C e il rischio cardiovascolare. Ad esempio, nel PROVE IT-TIMI 22 studio i livelli di HDL-C non avevano alcun valore predittivo nei pazienti con SCA in terapia con atorvastatina. Tuttavia, nel COURAGE una relazione tra rischio cardiovascolare e livelli plasmatici di HDL-C è stata osservata nei pazienti con CAD stabile che avevano raggiunto livelli di LDL-C intorno ai 60-58 mg/dl grazie a una terapia ipolipemizzante intensiva.
Ulteriori dubbi sul ruolo esclusivamente ateroprotettivo di HDL-C sono stati sollevati da studi che mirano ad aumentare i livelli di HDL-C. Questi studi con inibitori della CEPT o acido nicotinico non mostravano una riduzione del rischio aggiuntiva rispetto a quella ottenuta con la sola terapia statinica.
Tali controversi risultati hanno condotto ad approfondire il ruolo delle HDL nella patogenesi dell’aterosclerosi. Ed ecco che, a questo proposito, una ricerca ha fatto luce sull’eterogeneità strutturale e funzionale delle particelle HDL, che spiegherebbe i risultati contraddittori dei precedenti studi.
Le particelle HDL possono essere suddivise in diverse sotto-frazioni o sotto-popolazioni a seconda della loro dimensione, composizione, densità, carica e funzione fisiologica. Tale eterogeneità è il risultato del contenuto variabile dei lipidi e delle proteine delle rispettive particelle LDL in cui dimensione e densità mostrano una correlazione inversa. In base alla densità, le particelle HDL possono essere classificate in HDL2, grandi e meno dense, e HDL3, piccole e dense.
Un’altra proprietà delle particelle HDL è la forma. Le particelle di HDL discoidali sono povere di lipidi e contengono principalmente apolipoproteina A-1 (apo A-1), mentre le particelle di HDL sferiche sono più grandi e contengono esteri del colesterolo e dei trigliceridi. La proteina più abbondante nelle HDL è apo A-I seguita da apo A-II, che insieme costituiscono quasi il 90% del contenuto totale di proteine. Alcune particelle HDL contengono anche proteine coinvolte nel trasferimento dei lipidi, come la proteina di trasferimento degli esteri del colesterolo (CTEP), la proteina di trasferimento dei fosfolipidi (PLTP) e le proteine lipolitici come la lecitina colesterolo acil transferasi (LCAT). La variabilità e/o l’alterazione della funzione di queste proteine potrebbero essere correlate agli effetti anti o pro-aterogenici osservati per le particelle HDL.
Il principale effetto protettivo delle HDL è stato associato alla loro funzione di trasporto inverso del colesterolo. Sono stati inoltre descritti effetti antinfiammatori, anticoagulanti e antiossidanti. Gli effetti antinfiammatori e antiossidanti sono provocati dalla proteina PON-1, mentre le proprietà anticoagulanti di HDL sembrano essere legate alla capacità di ridurre l’attivazione piastrinica e diminuire l’espressione del fattore tissutale.
Questi effetti ateroprotettivi si alterano nelle HDL disfunzionali. Le attuali conoscenze sulla transizione dalla normale funzione alla disfunzionale HDL sono ancora frammentarie, e soprattutto basate solo su risultati in vitro. Tuttavia, si ritiene generalmente che l’infiammazione sistemica, presente in patologie quali la sindrome metabolica, diabete, CAD e infezioni, possa contribuire alla conversione di HDL-C dalla forma antiaterogena a una molecola proaterogena.
In sintesi, la controversia del ruolo delle HDL-C, alimentata da contrastanti dati clinici, potrebbe essere spiegata considerando che la loro funzione e il loro ruolo nello sviluppo di patologie cardiovascolari non dipenda dalla quantità ma dalla composizione lipidica e proteica, in cui le frazioni più piccole e dense hanno una più alta attività antiaterogenica.
Sulla base di questi dati, si aprono prospettive future che mirano all’introduzione di test con una maggiore sensibilità e specificità per l’identificazione delle HDL-C disfunzionali, e a nuovi orizzonti terapeutici che mirano a modifiche non solo quantitative, ma soprattutto qualitative delle HDL.
