germe e germoglio
25 Ottobre 2017le nostre domande colte
29 Ottobre 2017A cura di Ivana Pariggiano
European Heart Journal (2017) 0, 1-13. doi:10.1093/eurheartj/ehx549
La Task Force EAS/ESC ha pubblicato una guida all’uso nella pratica clinica della nuova classe di ipolipemizzanti, gli inibitori della PCSK9, aggiornata ai dati dei trial recentemente pubblicati. Il FOURIER è stato il primo trial di outcome ad aver dimostrato l’efficacia clinica dell’Evolocumab nel ridurre gli eventi cardiovascolari maggiori, in particolare IM e rivascolarizzazione.
Ribadendo l’importanza della riduzione dei valori assoluti di LDL, il documento mira a definire, dopo un’adeguata stratificazione dei pazienti in base al profilo di rischio, il gruppo che beneficia di questa nuova classe di farmaci e descrive gli algoritmi terapeutici e le modalità di monitoraggio della risposta.
Come indicato nel FOURIER, i pazienti con cardiopatia nota sono a rischio più elevato di eventi per i quali è raccomandato uno stretto controllo. Per questo gli inibitori della PCSK9 sono indicati in caso di intolleranza alla terapia standard (con almeno 3 statine) o se i valori di LDL risultano elevati (superiori a 140 mg/dl) nonostante terapia massimale. L’effetto previsto è la riduzione di oltre il 50% del valore base e una riduzione del rischio cardiovascolare annuale di oltre l’1%. In presenza di indici di rischio addizionali come diabete o vasculopatia diffusa, trovano indicazione per valori di LDL 100 mg/dl.
Sebbene i dati provenienti dai trial siano più limitati, l’aggiunta degli inibitori della PCSK9 permette di migliorare il profilo lipidico anche nella popolazione affetta da ipercolesterolemia familiare, per la quale il rischio di cardiopatia precoce rimane alto (nelle forme eterozigoti non trattate è ben 8 volte maggiore rispetto alla popolazione generale). Gli inibitori della PCSK9 sono indicati anche in assenza di cardiopatia nota per valori superiori a 180 mg nonostante terapia massimale, o a 140 mg in presenza di altri indicatori di rischio, consentendo un migliore controllo LDL e limitando il ricorso all’aferesi. Si sottolinea inoltre che tecniche di imaging non invasiva come l’ecografia dei tronchi sovraortici e la TC coronarica abbiano un ruolo nel guidare la scelta terapeutica, in quanto permettono di localizzare e definire la diffusione e la caratterizzazione dell’aterosclerosi vascolare, riconoscendo nuovi indici subclinici di severità (composizione della lesione, patologia multivaso).
La risposta al trattamento o all’aggiustamento della dose dev’essere valutata dopo 4 settimane attraverso la clinica e il profilo lipidico completo. È necessario indagare sulle cause di un’inadeguata risposta, tra cui la compliance al trattamento o eventuali intolleranze ai farmaci standard. L’inizio del trattamento con gli inibitori della PCSK9 è indicato in caso di un mancato raggiungimento dei target dopo altre 4 settimane nonostante l’aggiunta di Ezetimibe. Si valuta quindi la prima risposta LDL a 2 settimane di trattamento con Evolocumab o Alirocumab e successivamente ogni mese.
Sebbene i risultati degli ultimi trial siano rassicuranti, alcuni aspetti dell’utilizzo degli inibitori della PCSK9 nella pratica clinica risultano non ben definiti. Saranno dunque necessari ulteriori studi per definire aspetti come l’ampia variabilità interindividuale di risposta, la sicurezza e l’efficacia a lungo termine, soprattutto per i valori di LDL molto bassi.
