Fine della finestra temporale a favore di quella tissutale per la terapia trombolitica nei pazienti con ictus ischemico acuto?

A cura di Maurizio Paciaroni

Per oltre un decennio, il trattamento dell’ictus ischemico acuto con attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) per via endovenosa (IV) è stato limitato all’uso entro 4,5 ore dall’inizio della sintomatologia. Questa breve finestra terapeutica preclude molti pazienti altrimenti idonei a ricevere tPA IV perché arrivano al pronto soccorso troppo tardi o il deficit neurologico viene messo in evidenza al risveglio non permettendo di risalire all’ora esatta dell’inizio della sintomatologia.

Sono stati recentemente pubblicati i risultati dello studio EXTEND (1), trial multicentrico, randomizzato, controllato verso placebo, su pazienti con ictus ischemico acuto. I pazienti eleggibili erano quelli che arrivavano in ospedale tra 4,5 e 9 ore dopo l’insorgenza dei sintomi o con sintomi presenti al risveglio che avevano un profilo di imaging perfusione cerebrale favorevole, il cosiddetto mismatch (presenza di ampia area di penombra ischemica potenzialmente salvabile). Questi pazienti sono stati randomizzati a essere trattati con tPA IV o con placebo.

L’outcome primario era un punteggio 0 o 1 a 90 giorni della scala Rankin modificata, che rappresenta assenza di segni neurologici focali o presenza di modesti sintomi residui. Gli esiti di sicurezza erano la morte entro 90 giorni e l’emorragia intracranica sintomatica.

Quaranta pazienti su 113 (35,4%) nel gruppo IV tPA hanno avuto una scala di Rankin 0 o 1 a 90 giorni rispetto a 33 pazienti su 112 (29,5%) nel gruppo placebo (RR 1,44; 95% CI, 1.01-2.06 aggiustato per NIHSS basale e età). Non è stata messa in evidenza nessuna differenza per quanto riguarda la mortalità a 90 giorni tra i due gruppi (11,5% tPA vs 8,9% placebo, p = 0,67). L’emorragia intracranica sintomatica si è verificata in 7 pazienti su 113 (6,2%) nel gruppo IV tPA e in 1 paziente su 112 (0,9%) nel gruppo placebo (RR aggiustato, 7,22, IC 95%, 0,97-53,54).

Lo studio è stato interrotto precocemente dopo la pubblicazione dei risultati dello studio WAKE-UP, che ha incluso pazienti con un ictus cerebrale ischemico insorto a un tempo sconosciuto; i pazienti sono stati randomizzati per essere trattati con tPA per via endovenosa o placebo (2). Tutti i pazienti presentavano una lesione ischemica visibile alla Risonanza Magnetica ma con mismatch DWI/FLAIR che indica che l’ictus era avvenuto approssimativamente nelle precedenti 4,5 ore. Un risultato favorevole (Rankin 0 o 1) a 90 giorni è stato riportato in 131 pazienti su 246 (53,3%) nel gruppo tPA e in 102 pazienti su 244 (41,8%) nel gruppo placebo (odds ratio aggiustato, 1,61, 95% CI 1,09 – 2,36; P = 0,02). Si sono verificati 10 decessi (4,1%) nel gruppo tPA e 3 (1,2%) nel gruppo placebo (odds ratio, 3,38, IC 95%, 0,92 – 12,52, P = 0,07). Il tasso di emorragia intracranica sintomatica era del 2,0% nel gruppo tPA e dello 0,4% nel gruppo placebo (odds ratio, 4,95, 95% IC, 0,57-42,87, P = 0,15).

I risultati di questi studi suggeriscono un ruolo per la trombolisi anche in pazienti che hanno presentato una sintomatologia a orario incerto basandosi non su una finestra temporale, com’è avvenuto sino ad adesso, ma su una finestra tissutale, cioè verificare con tecniche di neuroimmagini la grandezza della zona di penombra ischemica potenzialmente reversibile. I risultati di questi studi avranno sicuramente un impatto importante sui sistemi di cura per l’ictus acuto, raddoppiando il numero di pazienti potenzialmente trattabili. La selezione attenta del paziente sarà la chiave e questa potrà essere effettuata solo con metodiche sofisticate di neuroimmagini che al momento attuale sono in possesso di pochi centri. Le emorragie intracraniche dovranno comunque essere monitorate in maniera molto attenta, dato che in tutti gli studi vi è stato un incremento delle stesse, anche se non statisticamente significativo.

Bibliografia:

1. Ma H et al. Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke. N Engl J Med. 2019 May 9;380(19):1795-1803.
2. Thomalla G et al. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N Engl J Med. 2018 Aug 16;379(7):611-622.