Fibrillazione atriale e outcome nei pazienti con scompenso cardiaco a bassa frazione di eiezione

A cura di Antonella Potenza

Mogensen U.M, Jhund P.S., Abraham W.T., Desai A.S., Dickstein K., Packer M., Rouleau J.L., Solomon S., Swedberg K., Zile M.R, Køber L., McMurray J.J.V, a on behalf of the PARADIGM-HF and ATMOSPHERE Investigators and Committees Type of Atrial Fibrillation and Outcomes in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol 2017; 70(20):2490-500.

La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia più frequente nei pazienti con scompenso cardiaco e ridotta frazione di eiezione (HFrEF); in particolare, l’incidenza di FA aumenta in relazione alla gravità dello scompenso, raggiungendo una prevalenza del 50% nei pazienti con HFrEF in classe NYHA IV. Numerosi studi hanno dimostrato come la FA determini un peggioramento della prognosi in questi pazienti.

In questo studio è stata valutata l’associazione tra i diversi tipi di FA (parossistica, persistente, permanente e di nuova insorgenza) e l’incidenza di eventi avversi cardiovascolari maggiori in pazienti con HFrEF arruolati in due recenti trial clinici randomizzati, il PARADIGM-HF (Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbility in Heart Failure) e l’ATMOSHERE (Aliskiren Trial to Mininize Outcomes in Patients with Heart Failure).

Sono stati analizzati i dati di 15.415 pazienti con HFrEF: di questi pazienti, 5481 (36%) presentavano un’anamnesi positiva per FA. In particolare, il 69% era in FA persistente o permanente e il 30% aveva episodi di FA parossistica. In totale, 3654 pazienti avevano presentato FA all’arruolamento e in 369 pazienti (2,4%) era stata documentata una FA di nuova insorgenza durante il follow-up. Lo scopo di questo studio è stato di correlare i diversi tipi di FA con l’endpoint primario combinato, rappresentato da morte per cause cardiovascolari o ospedalizzazione per riacutizzazione di scompenso cardiaco.

Durante il follow-up, i pazienti con FA parossistica hanno presentato un rischio significativamente maggiore di morte per cause cardiovascolari o ospedalizzazione per riacutizzazione di scompenso cardiaco (endpoint primario; HR 1,20; 95% CI: 1,09-1,32; p<0,001) rispetto ai pazienti senza FA. In tale popolazione, è stato osservato un concomitante aumento del rischio di ictus (p=0,037) e del rischio di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (p<0,001), ma non di mortalità (p=0,088). Tali correlazioni non sono state osservate nei pazienti con FA persistente e permanente, in cui i dati riscontrati non sono risultati statisticamente significativi. In nessuna delle tre sottopopolazioni di pazienti (FA parossistica, persistente o permanente) la presenza di FA ha determinato un significativo aumento della mortalità.

Rispetto ai pazienti senza FA, i pazienti con FA di nuova insorgenza riscontrata durante il follow-up hanno presentato un aumento significativo dell’endpoint primario (HR 2,21; 95% CI: 1,80-2,71; p<0,001), così come del rischio di ospedalizzazioni per riacutizzazione di scompenso cardiaco (HR 2,11; 95% CI: 1,58-2,81; p<0,001), ictus (HR 2,20; 95% CI: 1,25-3,88; p<0,001) e mortalità per tutte le cause (HR 2,26; 95% CI: 1,86-2,74; p<0,001). Il ricorso alla terapia anticoagulante era del 53% in caso di FA parossistica, del 71% per l’FA persistente o permanente e del 16% in caso di FA di nuova insorgenza.

La FA parossistica, e non la FA persistente o permanente, nei pazienti con HFrEF risulta essere associata a un maggior rischio di ospedalizzazioni per riacutizzazione di scompenso cardiaco e di ictus. L’insorgenza di FA durante il follow-up determina un incremento significativo del rischio di mortalità cardiovascolare e totale, di ictus e ospedalizzazioni per scompenso cardiaco.

Tali risultati sottolineano l’importanza della terapia anticoagulante come trattamento profilattico di eventi cardioembolici, terapia che era assunta solo da una piccola percentuale di pazienti con FA parossistica e di nuova insorgenza arruolati nei trial PARADIGM-HF e ATMOSPHERE (rispettivamente il 53% e il 17%).