Aferesi (ἀφαίρεσις): rimuovere la Lp(a) per rimuovere l’angina?
15 Settembre 2016PRAGUE-18: nessuna differenza tra prasugrel e ticagrelor nei pazienti con STEMI trattati con pPCI
15 Settembre 2016A cura di Felice Gragnano e Paolo Calabrò
Haibo Jia et al. Effective anti-thrombotic therapy without stenting: intravascular optical coherence tomography-based management in plaque erosion (the EROSION study). European Heart Journal (2016).
E se la terapia «medica» antitrombotica fosse l’unica necessaria nella sindrome coronarica acuta (SCA) da erosione di placca? Da questo interrogativo nasce lo studio EROSION, uno studio prospettico, non-randomizzato, «proof-of-concept» presentato all’ESC e pubblicato sull’EHJ il 30 Agosto 2016. Lo studio ha incluso 60 pazienti con STEMI, flusso TIMI 3 ed erosione della placca culprit identificata all’OCT (tomografia ottica computerizzata), in assenza di segni di rottura di placca e/o stenosi residua del vaso significativa (> 70%). La terapia antitrombotica prima dell’esame coronarografico comprendeva aspirina (dose da carico di 300 mg, seguiti da 100 mg/die), ticagrelor (dose da carico da 180 mg, poi 90mg/bid) ed eparina non frazionata (100 UI/Kg). L’utilizzo di trombo-aspirazione o l’impiego di inibitori delle GpIIbIIIa era a discrezione del cardiologo (utilizzati, rispettivamente, in più dell’80% e del 60% dei casi). La terapia con eparina (non frazionata o con enoxaparina) continuava per 72 ore dopo l’esame coronarografico. L’endpoint primario era rappresentato dalla riduzione > 50% del volume del trombo all’OCT a un mese. L’endpoint secondario era un endpoint composito di morte cardiaca, ricorrenza d’ischemia che imponeva rivascolarizzazione, ictus e sanguinamento maggiore. Al follow-up di un mese l’endpoint primario veniva raggiunto dal 78.3% dei pazienti, e il 36.6% dei pazienti non aveva evidenza di trombo all’OCT. Contestualmente il diametro luminale minimo aumentava da 1.35 mm a 1.54 mm (P<0.001). Un paziente era deceduto per sanguinamento gastrointestinale e un altro era andato incontro a rivascolarizzazione percutanea (PCI) su richiesta del proprio cardiologo curante. Tutti gli altri pazienti rimanevano asintomatici al follow-up. Alla luce dei risultati, la conclusione proposta dagli autori è che nei pazienti con SCA causata da erosione di placca, una terapia antitrombotica conservativa senza l’uso di stent potrebbe rappresentare una sicura e valida alternativa alla PCI. Secondo il Prof. Jang, co-autore dello studio, «Trial randomizzati saranno necessari per riprodurre i risultati di questo studio pilota e valutare la prognosi a lungo termine dei pazienti che ricevono questa nuova modalità di trattamento nelle SCA da erosione di placca». Tra i limiti dello studio, evidenziati in discussione dal Prof. Serruys, vi sono l’assenza di randomizzazione e di cieco nel disegno dello studio, e la presenza di un diametro luminale minimo dopo la terapia antitrombotica (1.54 mm) ancora teoricamente «flow-limiting» e quindi inadeguato al metabolismo miocardico. Nonostante i numerosi limiti, questo studio apre scenari suggestivi nell’approccio terapeutico alle SCA in assenza di rottura di placca.
Figura. Un uomo di 65 anni con STEMI. L’angiografia all’ingresso (in alto a sinistra) mostra una stenosi del 55% della discendente anteriore nel suo tratto prossimale. Le immagini OCT dalla porzione prossimale a quella distale della lesione culprit (A-D) mostrano la presenza di erosione di placca (frecce bianche). A un mese dall’inizio della terapia medica, l’angiografia mostra una stenosi del 45% e le immagini OCT (a-d) dimostrano l’assenza di trombo al di sopra della placca fibrosa. L’area luminale minima è aumentata da 2.4 mm2 a 4.0 mm2.
