qualche bella risata
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7 Gennaio 2016A cura di Giuseppe Patti
Heart Rhythm 2015;12:2515-20.
Il punteggio CHA2DS2-VASc ha permesso di discriminare meglio i pazienti con fibrillazione a basso rischio trombo-embolico rispetto al punteggio CHADS2; la gestione clinica riguardante la scelta della terapia antitrombotica in pazienti con CHA2DS2-VASc 1 non è comunque infrequente, visto che essi rappresentano circa il 10% di tutti i soggetti con fibrillazione atriale. Non vi sono al momento dati definitivi e indicazioni univoche riguardo la terapia antitrombotica ottimale in pazienti con CHA2DS2-VASc 1, in quanto l’introduzione di tale score è relativamente recente e i dati presenti in letteratura nello specifico sono scarni e spesso derivati da analisi osservazionali o analisi post hoc; né le linee guida ci aiutano in tal senso, in quanto forniscono raccomandazioni contrastanti: quelle europee indicano in questo contesto l’uso di warfarin o dei nuovi anticoagulanti orali con classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza A, mentre le linee guida americane lasciano spazio a tutte le opzioni: nessuna terapia antitrombotica, uso di aspirina, o utilizzo di terapia anticoagulante orale. Considerato il basso rischio trombo-embolico dei pazienti con CHA2DS2-VASc 1, diviene fondamentale la valutazione anche del profilo emorragico, per non aumentare oltremodo il rischio di sanguinamento legato alla terapia anticoagulante senza impattare in maniera significativa sulla riduzione del rischio di stroke ischemico. Il cut-off di cui tenere conto è probabilmente un rischio di stroke trombo-embolico dell’1%/anno; se noi stimiamo per il paziente un rischio inferiore a questo valore, non è probabilmente giustificato iniziare una terapia anticoagulante orale, che è invece indicata in presenza di un rischio >1%/anno. Gli studi pubblicati, soprattutto osservazionali, hanno purtroppo fornito in merito risultati molto eterogenei, dimostrando una notevole variabilità nel rischio annuale medio di stroke in pazienti con fibrillazione atriale e CHA2DS2-VASc 1 (compreso tra 0.3 e 1.3%). Diventa a questo punto importante dare il giusto peso, in termini di rischio trombo-embolico, ai diversi fattori che entrano nel punteggio CHA2DS2-VASc; è stato ipotizzato che un punteggio CHA2DS2-VASc 1 dovuto a un’età compresa tra 64 e 75 anni si associa a un maggior rischio di stroke ischemico rispetto a un CHA2DS2-VASc 1 dovuto alla presenza di una delle altre componenti (malattia vascolare, scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa, diabete mellito non insulino-dipendente). È inoltre utile andare oltre il semplice punteggio CHA2DS2-VASc in questi pazienti a basso rischio trombo-embolico, valutando contestualmente anche altri predittori non codificati nello score, ma comunque aventi un peso prognostico sul rischio di stroke ischemico, per esempio la presenza di insufficienza renale, severa dilatazione atriale sn con basso flusso in auricola ed eco-contrasto spontaneo. La terapia anticoagulante è quindi probabilmente da attuare in pazienti con CHA2DS2-VASc 1 ed età compresa tra 64 e 75 anni, soprattutto se a rischio emorragico non elevato (HAS-BLED ≤3); la terapia anticoagulante deve essere presa in considerazione in pazienti senza elevato rischio emorragico e punteggio CHA2DS2-VASc 1 dovuto a un’altra componente che non sia l’età, in cui vi sono anche velocità di flusso molto ridotte in atrio sn, insufficienza renale o diabete mellito insulino-dipendente. Va da sé che occorre rivalutare periodicamente questi pazienti, per verificare se non vi sia stato nel tempo un aumento dello score di rischio trombo-embolico, che come sappiamo è dinamico. Una volta che in un paziente con CHA2DS2-VASc 1 si è deciso di iniziare la terapia anticoagulante, i nuovi anticoagulanti orali sono da preferire, in quanto tali pazienti sono spesso giovani e molto attivi dal punto di vista lavorativo, e quindi una terapia con warfarin è meno percorribile. Inoltre, in termini di efficacia e sicurezza comparativa, i dati maggiormente disponibili in letteratura sono con apixaban; una sub-analisi dello studio AVERROES ha infatti dimostrato che uso di apixaban vs aspirina in pazienti con CHA2DS2-VASc 0-1 si associava a una riduzione assoluta dell’1.1%/anno di stroke ischemico e a una riduzione relativa del 45% di sanguinamenti maggiori; una sub-analisi del trial ARISTOTLE ha infine evidenziato che l’utilizzo di apixaban vs warfarin in pazienti con CHA2DS2-VASc 1 provocava un trascurabile incremento di 0.1%/anno di stroke ischemico, ma un significativo decremento (relativo del 35%, assoluto del 0.4%/anno) del rischio di sanguinamenti maggiori.
