Doppia o tripla? Dati di mondo reale sul trattamento di pazienti con fibrillazione atriale e coronaropatia

A cura di Carmelo La Greca

Caroline Sindet-Pedersen, Morten Lamberts, Laila Staerk, Anders Nissen Bonde, Jeffrey S Berger, Jannik Langtved Pallisgaard, Morten Lock Hansen, Christian Torp-Pedersen, Gunnar H Gislason, Jonas Bjerring Olesen. Combining Oral Anticoagulants With Platelet Inhibitors in Patients With Atrial Fibrillation and Coronary Disease. J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 9;72(15):1790-1800.

Gli studi PIONEER AF-PCI e REDUAL-PCI hanno comparato le strategie basate sull’uso di DOAC associato a singolo antiaggregante (SAPT) con l’associazione fra VKA a doppia terapia antiaggregante (DAPT), dimostrando una riduzione dei sanguinamenti, a fronte di rischi simili in termini di eventi cardiovascolari maggiori.

Analogamente, anche lo studio WOEST, comparando l’associazione fra VKA e SAPT con l’associazione fra VKA e DAPT, aveva dimostrato una riduzione dei sanguinamenti.

Rimane quindi in dubbio la superiorità delle strategie basate su DOAC e un singolo antiaggregante rispetto all’associazione tra VKA e un singolo antiaggregante. Peraltro, non si hanno neanche dati di confronto fra la triplice terapia antitrombotica con DOAC e DAPT e la triplice terapia con VKA e DAPT.

Questo lavoro di real world basato su registri danesi ha indagato il rischio di sanguinamento, di stroke ischemico, di infarto miocardico e mortalità per tutte le cause in pazienti con storia di fibrillazione atriale e infarto miocardico/PCI, comparando quattro diverse strategie di trattamento: terapia anticoagulante + SAPT, VKA + SAPT o DOAC + SAPT, e terapia anticoagulante + DAPT, VKA + DAPT o DOAC + DAPT. Si è paragonata la strategia VKA + SAPT con l’associazione DOAC+SAPT, mentre la strategia VKA+DAPT è stata paragonata all’associazione DOAC + DAPT.

Sono stati inclusi 3222 pazienti, dei quali 875 (27%) trattati con VKA + SAPT, 595 (18%) trattati con DOAC + SAPT, 1074 (33%) trattati con VKA e DAPT e 678 (22%) trattati con DOAC + DAPT.

A 3 mesi di follow up si è osservata una significativa riduzione del rischio assoluto di infarto miocardico nei pazienti trattati con DOAC + SAPT rispetto ai pazienti trattati con VKA + SAPT, ARD -1.53% (95% CI: -3.08% a -0.11%), senza differenze significative in termini di sanguinamento. I pazienti trattati con DOAC + DAPT hanno mostrato invece una riduzione significativa del rischio di sanguinamenti rispetto ai pazienti trattati con VKA + DAPT, ARD -1.96%, 95% CI -3.46% a -0.88%, senza differenze rilevanti in termini di mortalità per tutte le cause, stroke e infarto miocardico.

Occorre tuttavia segnalare alcuni limiti di questo lavoro, che impongono prudenza nell’interpretazione dei risultati.¹

In primo luogo, si tratta di un lavoro di real world, e questo spiega in parte alcuni risultati altrimenti difficili da giustificare sul piano biologico: la frequenza di sanguinamenti nei pazienti trattati con DOAC + DAPT (1.98%) è risultata infatti inferiore a quella dei pazienti trattati con DOAC + SAPT (3.12%); ciò probabilmente dipende da differenze nelle due popolazioni (evidenti in tabella 1 del lavoro): i pazienti selezionati per trattamento con DOAC + DAPT erano infatti quelli a minor rischio di sanguinamento (come testimoniato, se crediamo nel mezzo, dal minor punteggio medio HAS-BLED). In secondo luogo, prima dell’inclusione era previsto un periodo di quarantena di 7 giorni post-dimissione; in caso di morte, sanguinamenti, stroke ischemico o infarto miocardico durante il periodo di ospedalizzazione o nei 7 giorni di quarantena, il paziente non veniva incluso nella popolazione, e questo potrebbe aver selezionato per l’analisi pazienti a minor rischio.

Per avere dati più concreti, probabilmente sarà necessario attendere risultati di studi randomizzati, i primi dei quali dovrebbero arrivare con la pubblicazione dei risultati dell’AUGUSTUS che, indagando l’efficacia e la sicurezza dell’apixaban nei pazienti con FA che vanno incontro a sindrome coronarica acuta o angioplastica percutanea, analizzerà in un disegno 2×2 tutte e quattro le strategie terapeutiche citate (VKA + DAPT, DOAC + DAPT, VKA + SAPT, DOAC + SAPT).

Bibliografia

1. Gibson CM, Nafee T, Kerneis M. Conundrum of using real-world observational data to inform real-world conclusions about safety and efficacy. JACC 2018. 72 (15):1801-3.